Мочевой пузырь и уретра. Дисфункция мочевого пузыря

19 Сентября в 17:25 2224 0


Дисфункция мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и инфекция мочевого тракта

Термином детрузорно-сфинктерная диссинергия обозначается та форма дисфункции мочевого пузыря, при которой детрузор и сфинктер сокращаются одновременно, но сокращения детрузора направлены на опорожнение мочевого пузыря, в то время как сфинктер наоборот пытается это опорожнение предотвратить.

Результатом дискоординации мышечных сокращений является боль в области пузыря или уретры и неполное опорожнение мочевых путей. Задержка мочи ведет к развитию инфекции с соответствующими клиническими проявлениями или к состоянию, носящему название бессимптомной или скрытой бактериурии.

Высокое давление, возникающее в результате сокращений детрузора и усиленное сокращениями сфинктера, может способствовать образованию дивертикула мочевого пузыря и/или развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса, иногда приводящего к значительному поражению верхних мочевых путей (рис. 53-3).

Удлиненный мочевой пузырь с большим дивертикулом и рефлнжсирующим мочеточником. Мочеточник расширен и изогнут. У пациента отмечалось диссинергическое мочеиспускание.
Рис. 53-3. А, Удлиненный мочевой пузырь с большим дивертикулом и рефлнжсирующим мочеточником. Мочеточник расширен и изогнут. У пациента отмечалось диссинергическое мочеиспускание.
В, Двусторонний рефлюкс в почки, слева мочеточник изогнут, а почечная лоханка расширена. Лечение проводилось диазепамом (валиум) для релаксации наружного сфинктера и оксибутинином для снятия незаторможенных сокращений. Приучение ребенка заново к опрятности и поведенческая терапия потребовали отлучения пациента от домашней обстановки на 6 недель. Получен хороший эффект — значительно уменьшилось дневное и ночное недержание и снизился объем остаточной мочи после мочеиспускания.
С и D, Микционная цистограмма 18 месяцев спустя показывает исчезновение рефлюкса и дивертикула, улучшение конфигурации мочевого пузыря.

Детрузорно-сфинктерная диссинергия наиболее часто отмечается у детей с поражением спинного мозга. Она выявляется при миелодисплазии у грудных детей при уродинамическом обследовании, когда обнаруживается высокое давление во время мочеиспускания, что является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении поражения верхних мочевых путей.

Периодическая катетеризация или временное отведение способствует предотвращению поражения верхних мочевых путей. Детрузорно-сфинктерная диссинергия может быть произвольным или приобретенным процессом у старших детей с нестабильным детрузором. Ребенок осознанно вызывает преждевременные сокращения сфинктера для того, чтобы предупредить истечение мочи, когда возникают сокращения мочевого пузыря. Спазмы пузыря заставляют девочек приседать, а мальчиков сжимать половой член.

Возникновение этой приобретенной дисфункции может быть связано со многими причинами, в том числе с небольшим объемом пузыря, что вынуждает часто опорожнять пузырь, а это, естественно, вызывает серьезные неудобства для ребенка.

Наш опыт показывает, что многие девочки с этой формой дисфункции мочевого пузыря просто «слишком заняты», чтобы своевременно отреагировать на позыв к мочеиспусканию, ибо это обычно дети, стремящиеся быть первыми, «отличниками» и т. д.



Длительное существование детрузорно-сфинктерной диссинергии без соответствующей коррекции приводит к состоянию, определяемому термином ненейрогенный нейрогенный мочевой пузырь, при котором возникают уже анатомические изменения, в том числе перерастяжение мочевого пузыря с неполным опорожнением или образованием трабекулярности и ячеистости. Подобные изменения могут распространяться и на верхние мочевые пути с развитием уретерогидронефроза, ведущего иногда к рефлюксогенной нефропатии и конечной стадии почечного поражения.

Для ДСД очень характерно присоединение инфекции с клиническими проявлениями. Однако некоторые девочки имеют бессимптомную или скрытую бактериурию, связанную с неполным опорожнением пузыря. Уродинамическое исследование при этом показывает, что нестабильность детрузора и последующие защитные механизмы, к которым прибегает больной, например принятие соответствующей позы, приводит к задержке мочи. Подобные результаты исследования уродинамики особенно характерны для тех больных, которые садятся на корточки, когда чувствуют позыв к мочеиспусканию.

В этой группе пациентов, не имевших в анамнезе отчетливых данных за инфекцию, в 8% наблюдений отмечалось рубцевание почки и примерно такой же была частота пузырно-мочеточникового рефлюкса. У тех же пациентов, которые имели явную инфекцию, частота поражения верхних мочевых путей и пузырно-мочеточникового рефлюкса была намного выше.

В настоящее время опубликованы работы, в которых приводятся новые доказательства того, что часть указанных проблем может быть связана с детрузорной нестабильностью. То, что эта дисфункция похожа на детрузорно-сфинктерную диссинергию при миелодисплазии, было подтверждено на примере больных, которые не имели неврологических расстройств, но у них отмечалась дисфункция мочевого пузыря, приводившая к поражению верхних мочевых путей.

Высокая частота нестабильности мочевого пузыря замечена у больных с рефлюксогенной нефропатией. Улучшение функции мочевого пузыря и исчезновение изменений со стороны верхних мочевых путей, не считая рубцового поражения почек, достигается при успешном лечении нестабильности мочевого пузыря антихолинергическими препаратами.

По каким показаниям и принципам следует отбирать детей для уродинамического исследования при наличии инфекции мочевого тракта и пузырно-мочеточникового рефлюкса — вопрос спорный.

Деформация проксимальных отделов уретры у девочек, уретеральный рефлюкс, трабекулярность и дивертикулы мочевого пузыря — все это признаки нестабильности мочевого пузыря, требующие уродинамического обследования. Скрининговое обследование таких больных с применением флоуметрии и измерение активности наружного сфинктера с помощью поверхностных электродов позволяют избежать использования инвазивных методов определения уродинамики.

Если выявлены какие-либо аномалии, то должно быть проведено полное уродинамическое обследование. Если при микционной цистоуретрографии у девочек обнаружено сужение дистального отдела уретры, вызывающее подозрение на органическую обструкцию, следует произвести флоуметрию. При этом у детей с органическим стенозом уретры выявляется плоская кривая, а при детрузорной нестабильности — намного более неровная кривая.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6236 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6173 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5903 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия