Мочевой пузырь и уретра. Дисфункция мочевого пузыря - физикальное обследование

19 Сентября в 17:23 1222 0


Физикальное обследование. Если миелодисплазия является очевидной патологией, то легкие формы спинальной дизрафии распознать бывает трудно. Необходимо внимательно осмотреть спину пациента с целью выявления аномалий кожи, которые могут говорить о наличии липоменингоцеле. Общая оценка нейромышечной координации позволяет установить интактность центральной нервной системы (ЦНС) либо выявить наличие церебрального паралича.

При осмотре живота можно обнаружить скопление каловых масс или растянутый пузырь в виде опухолевидного образования. Важно осмотреть гениталии с целью выявления аномалий. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктера и содержимое прямой кишки. Необходимо также проверить перинеальные и глубокие сухожильные рефлексы на нижних конечностях. Любые выявленные аномалии оцениваются затем в свете анамнеза, чтобы при уродинамическом обследовании обратить особое внимание на определенные аспекты.

Уродинамическое обследование. Исследование уродинамики осуществляется с помощью инвазивных и неинвазивных методов и требует сознательного участия больного, либо необходимо провести обследование так, чтобы не вызывать сопротивления ребенка. Поэтому большинство уродинамических методов могут быть применены лишь у детей в возрасте 7 лет и старше.

Некоторые способы исследования уродинамики возможно осуществить и у новорожденных. В возрасте же от 1 года до 5 лет соответствующий контакт с больным порой практически невозможен. В таких случаях для снятия сопротивления ребенка могут быть применены небольшие дозы меперидина (демерола).

Большинству детей перед уродинамическим исследованием производятся микционные цистоуретрограммы и экскреторная урография или УЗИ почек. Поэтому мы уже обычно имеем представление о размерах и форме мочевого пузыря, о конфигурации уретры, наличии или отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса или дивертикулов мочевого пузыря и о характере его опорожнения.

Уродинамическое обследование начинается с неинвазивного метода — наблюдения за спонтанным мочеиспусканием. Если ребенок достаточно взрослый, чтобы сознательно участвовать в обследовании, то уже по характеру мочеиспускания можно предположить, есть ли у него какие-либо аномалии или нет. Кривая мочеиспускания имеет определенные стандартные характеристики. Длительность мочеиспускания измеряется от начала до конца тока мочи. Максимальная скорость (пик) тока мочи измеряется с помощью специальных приборов.

Средняя скорость тока приблизительно равняется половине пика на нормальной кривой. Пологая часть кривой означает расслабление сфинктера и продолжающееся сокращение «стабильного» детрузора, при этом у ребенка отсутствует необходимость в напряжении мышц живота.

Измерение количества остаточной мочи в некоторых лабораториях производится с помощью УЗИ. Мы же применяем с этой целью катетеризацию мочевого пузыря, тем более, что все дальнейшее уродинамическое обследование требует катетеризации. В норме остаточная моча должна быть в количестве менее 5 мл.

Следующая фаза уродинамического обследования заключается в заполнении пузыря, обычно физиологическим раствором, с постоянной скоростью от 10 до 100 мл/мин. В процессе инфузии непрерывно измеряют давление в мочевом пузыре. Истинное интравезикальное давление определяют путем вычитания из него абдоминального давления, которое измеряют с помощью баллона, введенного в прямую кишку. Измерение увеличения давления в пузыре во время его заполнения позволяет определить, есть ли незаторможенные сокращения или при заполнении происходит очень медленное и постепенное увеличение давления.

Одновременно с записью давления производится также измерение активности наружного сфинктера во время незаторможенных сокращений, кашля или напряжения и при произвольном мочеиспускании. Мы используем для этого поверхностные электроды. Более точные данные могут быть получены с помощью игольчатых или проволочных электродов, поставленных непосредственно в наружный сфинктер под общей анестезией во время цистоскопии или с применением местных перинеальных анестетиков. Однако наш опыт показывает, что информация, полученная с помощью инвазивных электродов, практически не отличается от той, что дают поверхностные электроды (рис. 53-1).



Исследование уродинамики у пациента с незаторможенным мочевым пузырем и диссинергическим мочеиспусканием. Видны выраженные незаторможенные сокращения на цистограмме (С) со значительным увеличением активности наружного сфинктера во время незаторможенных сокращений на ЭМГ (В)
Рис. 53-1. Исследование уродинамики у пациента с незаторможенным мочевым пузырем и диссинергическим мочеиспусканием. Видны выраженные незаторможенные сокращения на цистограмме (С) со значительным увеличением активности наружного сфинктера во время незаторможенных сокращений на ЭМГ (В). Во время сокращений нет признаков тока мочи (А). Это свидетельствует о том, что небольшое количество мочи выделяется лишь во время незаторможенных сокращений. Использование ректального датчика не выявило значительного повышения абдоминального давления во время незаторможенных сокращений (D).

Первый позыв обычно возникает при заполнении мочевого пузыря наполовину, а императивные позывы — при заполнении на три четверти. Отклонения от этих нормальных показателей могут быть у больных с очень маленьким мочевым пузырем либо при перерастянутом или декомпенсированном мочевом пузыре.

Во время фазы мочеиспускания измеряют скорость тока мочи, количество выделенной мочи, давление в мочевом пузыре и количество остаточной мочи. Измерение остаточной мочи в конце этой фазы дает не столь точные показатели, как в начале обследования при постановке катетера, поскольку мочеиспускание происходит в неестественных условиях при наличии катетера, несомненно всегда вызывающего состояние дискомфорта.

Анализ кривой мочеиспускания дает очень ценные сведения о функции и дисфункции мочевого пузыря. Одновременная комбинированная запись мышечной активности и сокращений мочевого пузыря позволяет определить, имеется ли детрузорно-сфинктерная диссинергия или наружный сфинктер релаксируется соответствующим образом (рис. 53-2).

Этот пациент имел периуретеральный дивертикул с пузырно-мочеточниковым рефлюксом IV степени с одной стороны. Ему была произведена реимплантация мочеточника.
Рис. 53-2. Этот пациент имел периуретеральный дивертикул с пузырно-мочеточниковым рефлюксом IV степени с одной стороны. Ему была произведена реимплантация мочеточника. Дисфункция мочеиспускания, в том числе и постуральная, стала очевидной. Лечение оксибутинином (дитропан) привело к значительному улучшению клинического состояния и ликвидации рецидивирующей инфекции мочевого тракта, но небольшой задний дивертикул оставался в течение нескольких лет. На кривой видна релаксация мочевого сфинктера в начале мочеиспускания.

Измерение профиля уретрального давления одни клиницисты считают очень важным методом, другие не придают ему особого значения. Применение этого метода связано с определенными сложностями, поскольку извлечение катетера из уретры должно производиться с той же скоростью, с какой вращается бумага, на которую записывается давление — только при этом условии можно получить точный профиль давления.

Существуют специальные устройства для извлечения катетера со стандартной заданной скоростью. За исключением некоторых случаев, когда очень важно выявить зону повышенного или сниженного давления в уретре, данный метод не имеет особой ценности в определении дисфункции мочевого пузыря.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6272 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6217 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5940 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия