Мочеточник

22 Сентября в 13:15 4388 0


Эмбриология. Знание эмбриогенеза мочеточника абсолютно необходимо для понимания сути его аномалий. Как нормальное, так и неправильное развитие мочеточника достаточно хорошо и объективно исследовано, в результате чего сформировалась общепринятая гипотеза, объясняющая происхождение аномалий нижних отделов мочеточника.

В течение 4—8-й недель развития человеческого эмбриона из вольфова (мезонефрального) протока, непосредственно проксимальнее его впадения в клоаку, возникает уретеральная почка (метанефральный проток), удлиняющаяся в краниальном направлении. Верхний слепой конец ее разделяется на чашки и собирательные протоки, которые проникают в прилежащую ткань метанефроса, чтобы образовать почечную паренхиму.

Изменение числа, положения или сроков развития уретеральных почек приводит к возникновению аномалий мочеточника. Удвоение мочеточника связано с наличием двух уретеральных почек или с разделением единой почки на ранних стадиях развития.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс является следствием каудального смещения уретеральной почки, когда мышечная фиксация дистального отдела мочеточника недостаточна и не выполняет полноценно роль заслонки. Эктопия устья мочеточника, иногда сочетающаяся с его обструкцией, возникает в результате того, что уретеральная почка начинает развиваться из более высокого, чем в норме, положения. Возможна и комбинация этих аномалий.

У пациентов с удвоением мочеточников существует четкая корреляция между локализацией устья мочеточника и морфологией почечной паренхимы. Если устье расположено в пределах мочепузырного треугольника, то структура почки обычно нормальная. Чем более эктопировано устье, чем более оно расширено и чем более извитое строение имеет нижняя треть мочеточника, тем серьезнее сочетайные диспластические изменения паренхимы почки.

Атрезия и гипоплазия мочеточника. Нарушение развития уретерального зачатка ведет к агенезии мочеточника, нарушению развития почечной паренхимы и недоразвитию мочепузырного треугольника на ипсилатеральной стороне. Обычно возникает компенсаторная гипертрофия контралатеральной почки. Однако недоразвитие треугольника может быть связано и с редкой аномалией ипсилатеральной почки с эктопией мочеточника.

Когда один из мочеточников слепо заканчивается, то это обычно сочетается с дисплазией почки, известной под названием мультикистозной дисплазии. Мочеточник может иметь один или несколько участков атрезии, на которых он замещен фиброзным тяжем. Слепо заканчивающийся мочеточник выявляется, как правило, случайно. В хирургическом лечении обычно нет необходимости, однако в тех случаях, когда отмечается рецидивирующая инфекция мочевого тракта или боли в боку, может возникнуть необходимость в удалении мочеточника.

Раздвоенный мочеточник имеет один слепой конец (рис. 51-1). Слепо заканчивающийся мочеточник может отходить в виде бокового ответвления от нормального мочеточника или иметь свое собственное устье в мочевом пузыре. Иссечение слепо заканчивающегося мочеточника может понадобиться в связи с рецидивирующей инфекцией мочевого тракта, поскольку слепой конец играет роль дивертикула.

А, На экскреторной урограмме — удвоение правого мочеточника со слепым окончанием одной из его половин (стрелка). В, На боковой цистограмме — рефлюкс в оба мочеточника (стрелка).
Рис. 51-1. А, На экскреторной урограмме — удвоение правого мочеточника со слепым окончанием одной из его половин (стрелка). В, На боковой цистограмме — рефлюкс в оба мочеточника (стрелка).

Полное удаление слепо заканчивающегося мочеточника должно производиться очень осторожно во избежание повреждения нормально функционирующего мочеточника с этой стороны. Иногда возникает необходимость в реимплантации нормального мочеточника.

В редких случаях возникает атрезия дистального отдела мочеточника. Если при этом имеется функционирующая почечная паренхима, то патология может проявляться в виде опухолевидного образования в животе, которое следует дифференцировать с другими ретроперитонеальными и паравезикальными образованиями.

На экскреторных урограммах функция почки отсутствует. При цистографии иногда отмечаются признаки сдавления мочевого пузыря снаружи. Существенную помощь может оказать ультразвуковое исследование и компьютерная томография с внутривенным введением контрастного вещества. В таких случаях почечная паренхима как правило не сохраняется.

Стеноз мочеточника. Наиболее частой локализацией стеноза мочеточника является дистальный его отдел непосредственно над уретеровезикальным соединением. Стеноз верхней или средней трети встречается намного реже. Проксимальнее зоны сужения обычно видны мышечная гипертрофия и гиперплазия, что свидетельствует о наличии обструкции. Лечение определяется состоянием функции почки на пораженной стороне. Если не сохранилось достаточное количество почечной ткани, то показана нефроуретерэктомия.

Когда функция почки удовлетворительна и стриктура имеется на одном участке, небольшом по протяженности, то возможна резекция зоны сужения и уретероуретеростомия. Анастомоз должен быть создан в косом направлении с лопатовидным срезом обоих анастомозируемых участков во избежание формирования стриктуры. При выраженном несоответствии диаметров анастомозируемых участков целесообразно сделать лопатовидный срез суженного участка или конусообразно сузить широкий отдел, чтобы уменьшить вероятность развития стеноза и обструкции.

Клапаны мочеточника. Клапаны мочеточника встречаются редко, а вторичная обструкция при них — еще реже. При анализе 328 наблюдений аномалий мочеточников, в 43 случаях отмечены поперечные складки слизистой, содержащие гладко-мышечные волокна, и изменения в проксимальном отделе, связанные с обструкцией. Большинство складок мочеточника располагается в непосредственной  близости  от  пиелоуретерального сегмента, что отчетливо выявляется при антеградной пиелографии в виде признаков обструкции ниже пиелоуретерального сегмента.

Точный диагноз редко удается установить до операции. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от функции почки и определяется так же, как при стенозе мочеточника.

Дивертикул мочеточника. В большинстве случаев дивертикул мочеточника скорее всего представляет собой слепо заканчивающийся раздвоенный мочеточник. Однако описаны случаи и врожденного дивертикула, который может исходить из мочеточника на любом уровне. Дивертикул, исходящий из пиелоуретерального сегмента, возможно, является примитивной чашкой, которая не смогла стать частью нормальной собирательной системы. Большинство дивертикулов проявляется в виде обструкции, инфекции или пальпируемого образования. В зависимости от состояния функции почки хирургическое лечение состоит либо в нефроуретерэктомии, либо просто в дивертикулэктомии.

Ретрокавальный мочеточник. Ретрокавальный мочеточник, известный также под названиями «преуретеральная полая вена» или «циркумкавальный мочеточник», подразумевает также персистирование субкардинальной (зародышевой) вены с правой стороны. У эмбриона имеются парные вены, но сохраняется (персистирует) лишь правая супракардинальная, которая развивается в нижнюю полую вену и лежит позади мочеточника.

Если персистирует субкардинальная правая вена в виде нижней полой, то мочеточник будет располагаться дорсально по отношению к вене. Если же на правой стороне персистируют и супра- и субкардинальная вены, то формируется двойная полая вена, между каналами («рукавами») которой и оказывается расположенным мочеточник. Выделяют два типа этой патологии: при более частом 1 типе имеется гидронефроз и типичная обструкция J-об-разная или в виде рыболовного крючка, при 2 типе гидронефроз менее выражен или вовсе отсутствует.



Обструкция при 1 типе, по-видимому, развивается в результате сдавления мочеточника между m. iliopsoas и полой веной. При 2 типе сдавление происходит между полой веной и позвоночником. Ретрокавальный мочеточник встречается также в сочетании с дисгенезией гонад и синдромом Турнера. Хотя данная аномалия и является врожденной, однако симптоматика появляется обычно лишь во взрослом возрасте.

Диагноз ретрокавального мочеточника необходимо подозревать у каждого пациента с гидронефрозом и гидроуретером верхней трети правого мочеточника. Антеградная или ретроградная пиелография подтверждает диагноз. При ретроградном введении рентгеноконтрастного катетера он делает довольно характерный S-образный изгиб в зоне обструкции. Хирургическое вмешательство предпринимается только при значительной степени обструкции. Рассечение мочеточника и наложение анастомоза спереди от полой вены предпочтительнее перевязки и рассечения самой вены.

Удвоение мочеточников. Удвоение мочеточника — самая частая аномалия мочевого тракта, выявленная в 0,7% случаев при анализе 50 000 аутопсий. По клиническим данным, частота удвоений мочеточника составляет 2,0%. У девочек эта аномалия встречается в два и даже четыре раза чаще, чем у мальчиков. Генетическое исследование показывает, что родители или сиблинги пациентов с удвоением имеют один шанс из восьми иметь в последующем детей с подобной аномалией.

Частичное или полное удвоение выделительной системы возникает в тех случаях, когда из вольфова протока развиваются два уретеральных зачатка или когда единый зачаток разветвляется на ранних стадиях развития. При раннем разветвлении может возникнуть неполное удвоение, что, в зависимости от уровня соединения мочеточников, приводит к формированию V- или Y-образного типа удвоения (рис. 51-2).

Типы удвоений мочеточников.
Рис. 51-2. Типы удвоений мочеточников.
A, Раздвоенная лоханка.
B, Y-образный мочеточник.
C, V-образный мочеточник.
D, Полное удвоение — показаны различные варианты эктопии устьев.

Когда при Y-образном типе возникает дилатация, то при исследовании под контролем экрана может быть обнаружена картина, носящая название «эффект уо-уо», то есть рефлюкс из одного мочеточника в другой.

Этот симптом иногда сочетается с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. В такой ситуации в первую очередь должна быть выполнена реимплантация мочеточника, поскольку ее обычно бывает достаточно для коррекции порока. Уретероуретеральный рефлюкс иногда возникает в очень плохо функционирующий сегмент почки, что приводит к расширению мочеточника, рецидивирующей инфекции или к образованию пиелонефритических рубцов.

В таких случаях может потребоваться уретеропиелостомия между верхним мочеточником и нижней лоханкой с иссечением оставшейся части верхнего мочеточника. Очевидно, что если какая-то из половин почки не функционирует, то она должна быть удалена вместе с мочеточником.

При полном удвоении мочеточника часто имеется рефлюкс в нижнюю половину (рис. 51-3).

А, Экскреторная урограмма — удвоение правого мочеточника. В, На цистограмме виден рефлюкс в нижнюю половину.
Рис. 51-3. А, Экскреторная урограмма — удвоение правого мочеточника. В, На цистограмме виден рефлюкс в нижнюю половину.

В эмбриогенезе каудально расположенный зачаток мочеточника, дренирующий нижнюю половину почки, вливается в мочепузырный треугольник раньше и в результате перемещается в мочевом пузыре более краниально и латерально. Этот мочеточник имеет короткий интрамуральный канал, недостаточно развитый мышечный слой и обладает большей предрасположенностью к развитию пузырномочеточникового рефлюкса.

Условно говоря, этот мочеточник может расцениваться как ортотопический (нормально расположенный) в отличие от верхнего мочеточника, который при аномальном его положении считается эктопическим. Верхний мочеточник  впадает  в мочевой  пузырь, всегда примыкая к нижнему или располагаясь несколько дистальнее его.

Это соотношение названо законом Вейгерта-Мейера, поскольку было описано впервые Вейгертом и затем модифицировано Мейером. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, сочетающийся с рецидивирующей инфекцией мочевого тракта с образованием пиелонефритических рубцов или без них, является показанием к хирургической коррекции.

Хотя в принципе степень рефлюкса в мочеточник является важным фактором при решении вопроса о корригирующей операции, однако при удвоении мочеточника степень рефлюкса, эндоскопически определяемая конфигурация устья мочеточника, его локализация и длина подслизистого туннеля не имеют столь принципиального значения при решении вопроса об операции, как при рефлюксе в один из двух нормальных мочеточников.

При хирургической коррекции очень важно мобилизовать оба мочеточника вместе, как единое образование, что обеспечивает успех вмешательству. Мочеточники часто имеют на каком-то протяжении общие стенку и кровоснабжение. Нарушение кровоснабжения верхнего мочеточника при попытках реимплантировать рефлюксирующий нижний мочеточник может поставить под угрозу верхний мочеточник, что иногда приводит к его стриктуре, а порой и к более тяжелым осложнениям.

Как только оба мочеточника мобилизованы единым комплексом, их реимллантируют тоже единым комплексом. Следует соблюдать осторожность во избежание перекрута мочеточников, поскольку данное осложнение может свести на нет результаты операции.

При обнаружении тяжелого пиелонефритического рубцового процесса в обеих половинах почек, может возникнуть необходимость в нефроуретерэктомии. В обычных же клинических ситуациях паренхима верхней половины, как правило, нормальная, в то время как нижняя может быть поражена тяжелым пиелонефритическим Рубцовым процессом.

В этих случаях геминефрэктомия в сочетании с уретерэктомией и реимплантацией верхнего мочеточника является операцией выбора. Дистальные отделы мочеточников могут быть мобилизованы от мочевого пузыря единым комплексом, а затем осторожно разъединены с сохранением верхнего мочеточника, который должен быть реимплантирован в мочепузырный треугольник.

Выделение внутри стенки нижнего мочеточника с целью сохранения аркад, идущих поперечно к верхнему мочеточнику, достаточно безопасно. Реконструкция мускулатуры мочевого пузыря с реимплантацией верхнего мочеточника выполняется через пузырь. Оставшуюся часть нижнего мочеточника вместе с нижним пиелонефральным сегментом удаляют через отдельный боковой разрез. Обычно граница между нормальной паренхимой верхней половины почки и пиелонефритически измененной нижней половиной определяется отчетливо.

Самым редким вариантом аномалии разделения мочеточников является инвертированное Y-образное удвоение, когда проксимально единый мочеточник разделяется в дистальном отделе, впадая в мочевой пузырь двумя устьями. Эта аномалия возникает в результате слияния двух уретеральных зачатков, возникающих раздельно из вольфова протока, но сливающихся в единый проток до их соединения с соответствующей метанефральной мезодермой. Два мочеточника в дистальном отделе могут широко отстоять друг от друга. Хирургическое лечение обычно состоит в иссечении эктопированного устья вместе с мочеточником.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6213 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6153 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5876 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия