Мочеточник. Уретероцеле

22 Сентября в 13:59 2527 0


Уретероцеле. Уретероцеле подразделяется на простое и эктопическое. Простое уретероцеле обычно бывает при едином мочеточнике, эктопическое—при удвоенном. На рисунке 51-9 представлены различные типы уретероцеле. Существует и другая классификация, основанная на патологической анатомии порока и выделяющая три его типа: стенотический, сфинктерный и сфинктеростенотический.

Типы уретероцеле
Рис. 51-9. Типы уретероцеле. А, Небольшие «взрослые» уретероцеле. В, Большое уретероцеле с нормальным мочеточником нижнего полюса. С, Большое уретероцеле, наслаивающееся на ипсилатеральный нижний мочеточник и контралатеральный, вызывая рефлюкс. Такое уретероцеле может также быть причиной обструкции шейки мочевого пузыря. D, Эктопическое уретероцеле, распространяющееся в область шейки мочевого пузыря и частично в уретру. При таком варианте может возникнуть выпадение уретероцеле и обструкция уретры. Устье уретероцеле обычно расположено дистально.


В данной классификации более углубленно представлена патологическая анатомия уретероцеле.

Подразделение уретероцеле на простое и эктопическое в большей степени ориентировано на клинические проявления.

По данным аутопсии, частота уретероцеле у детей составляет 1:500. У девочек эта патология встречается в 3—4 раза чаще, чем у мальчиков. У 15% пациентов отмечается двустороннее уретероцеле. Выдвинуты несколько теорий, объясняющих этиологию уретероцеле. Согласно наиболее распространенной из них, данный порок является следствием персистирования мембраны Chwalle — эпителиальной пластинки между каудальным концом вольфова протока и урогенитальным синусом или клоакой.

Нарушение процесса спонтанного рассасывания этой мембраны приводит к дилатации терминального сегмента мочеточника и стенозу его устья. Аномальное развитие мускулатуры терминального отдела мочеточника и задержка внедрения вольфова протока в урогенитальный синус также является фактором, способствующим образованию уретероцеле.

Простое или «взрослое» уретероцеле редко встречается у детей. Этот тип патологии обычно проявляется инфекцией мочевого тракта или обструкцией. При ультразвуковом исследовании определяется гидронефроз и гидроуретер. На экскреторной урограмме может быть обнаружено бульбовидное образование в зоне впадения мочеточника в мочевой пузырь (рис. 51-10).

Простое уретероцеле
Рис. 51-10. Простое уретероцеле. А, На экскреторной урограмме видны бульбообразные мочеточники, впадающие в мочевой пузырь. Гидроуретер не столь тяжелый, как при эктопическом уретероцеле. В, Фото во время операции. Видны два небольших уретероцеле. Хирургическое вмешательство заключалось в частичной резекции («снесение крыши») каждого уретероцеле и реимплантации каждого мочеточника.

На микционной цистоуретрограмме выявляется дефект наполнения. Рефлюкс отмечается редко. Изменения в области верхних мочевых путей обычно не так выражены, как в зоне самого уретероцеле. Цистоскопия подтверждает диагноз. Лечение в большинстве случаев состоит в иссечении уретероцеле и реимплантации мочеточника.

При небольшом простом уретероцеле некоторые хирурги считают возможным ограничиться его эндоскопическим трансуретральным рассечением (разрезом). Если возникает рефлюкс, то в последующем производят антирефлюксную операцию. В редких случаях, когда имеется тяжелое поражение почки, целесообразно произвести нефроуретерэктомию.

При необычном сочетании простого уретероцеле с удвоением мочевого тракта, операцией выбора, даже при отсутствии обструкции или рефлюкса в нижний мочеточник, является частичное иссечение стенки («срезание крыши») уретероцеле и реимплантация двух мочеточников в общем влагалище.

У пациентов с эктопическим уретероцеле обычно уже в течение первых нескольких месяцев жизни развивается инфекция мочевого тракта. У девочек может возникнуть выпадение эктопического уретероцеле, что иногда приводит к обструкции уретры. На рисунке 51-11 представлено выпадение эктопического уретероцеле через уретру. В отличие от простого уретероцеле эктопическое порой очень трудно обнаружить не только при осмотре, но и на цистоскопии, даже если обследование производится опытными специалистами.

При уретероцеле обычно отмечаются диспластические изменения в почке. Наиболее достоверным и информативным методом обследования, позволяющим подтвердить диагноз уретероцеле, является ультразвуковое обследование. Деформация и «опрокинутое» положение нижних чашек, симптом увядшего цветка или асимметрия полостной системы на экскреторных урограммах, а также дефект наполнения в мочевом пузыре на микционной цистоуретрограмме подтверждают диагноз.

Рисунок 51-12А демонстрирует округлый дефект наполнения в мочевом пузыре на экскреторной урограмме. На рисунке 51-12В представлена ретроградная пиелограмма, на которой видны диспластические изменения верхнего сегмента почки и изогнутый расширенный мочеточник.

На экскреторной урограмме у девочки


Рис. 51-12. А, На экскреторной урограмме у девочки, представленной на рисунке 51-11, видно смещение нижних отделов мочеточников справа и дефект наполнения в мочевом пузыре. Б, На ретроградной пиелограмме — признаки обструкции верхнего полюса почки. Данное обследование было произведено путем пункции выпавшего эктопического уретероцеле и катетеризации мочеточника от нижнего полюса. Затем одновременно введено контрастное вещество. Хирургическое лечение заключалось в частичном иссечении («снесение крыши») уретероцеле, реконструкции дна мочевого пузыря и уретры, реимплантации мочеточника нижнего сегмента и верхней геминефроуретерэктомии.

Иногда на стороне поражения отмечается рефлюкс в нижний сегмент, обусловленный недоразвитием стенки мочевого пузыря и отсутствием интрамурального отдела нижнего мочеточника. Выраженное расширение и извилистость мочеточника могут вести не к рефлюксу, а к обструкции нижнего отдела мочеточника. Очень большое уретероцеле порой вызывает изменения не только на стороне поражения, но и обструкцию или рефлюкс на противоположной стороне.

Хотя для подтверждения подозреваемого по рентгенологическим данным диагноза и используется цистоуретроскопия, однако уретероцеле не всегда может быть четко выявлено эндоскопически. Эктопическое уретероцеле имеет очень неопределенные границы и иногда занимает значительную часть шейки мочевого пузыря и уретры.

В некоторых случаях на цистоскопии оно выглядит как большой дивертикул. Попытки увидеть отверстие уретероцеле могут быть затруднены, и иногда это отверстие попадает в поле зрения совершенно неожиданно и случайно. Инъецирование уретероцеле через тонкую иглу, подсоединенную к мочеточниковому катетеру, очерчивает зону поражения. Этот прием может быть использован и во время операции после вскрытия мочевого пузыря.

Хирургическое лечение уретероцеле осуществляется практически точно по тем же принципам, что и при эктопии мочеточника. В настоящее время редко применяется цистоскопия с эндоскопическим частичным иссечением («снесением крыши») стенки уретероцеле. У грудных детей, при отсутствии, по данным отсроченных рентгенограмм или интраоперационного осмотра, изменений почечной паренхимы целесообразно произвести уретероуретеростомию и иссечение остального отдела верхнего мочеточника, при этом нижний его участок оставляют в забрюшинном пространстве открытым.

Если же верхний сегмент почки не функционирует, то следует произвести верхнюю геминефрэктомию с частичной уретерэктомией и дренированием (или без дренирования) остатка мочеточника. В тех случаях, когда операция осуществляется на фоне инфекции, избежать послеоперационного инфицирования оставшегося участка мочеточника, представляющего собой замкнутое пространство, позволяют два метода: дренирование уретерального остатка ретроградно введенным катетером или эндоскопическое частичное иссечение («снесение крыши») уретероцеле.

Некоторые хирурги считают, что в удалении оставшегося сегмента уретероцеле нет необходимости. Лишь позже, если сохраняется рефлюкс в нижний полюс, следует произвести чреспузырное иссечение уретероцеле в комбинации с реимплантацией нижнего мочеточника и реконструкцией мочевого пузыря в области дефекта его мышечной стенки, образовавшегося на месте уретероцеле.

У старших детей, здоровых во всех других отношениях и имеющих нормальную функцию почек, реконструкция может быть выполнена одномоментно из двух разрезов. Из пузырного разреза иссекают стенку уретероцеле («сносят крышу») и мобилизуют его, восстанавливают дно мочевого пузыря, большой изогнутый верхний мочеточник осторожно отделяют от нижнего, сохраняя кровоснабжение нижнего мочеточника, который затем реимплантируют. Иссекают дистальную часть верхнего мочеточника.

Завершают операцию верхней геминефрэктомией и уретерэктомией из отдельного бокового разреза. Если паренхима верхнего сегмента сохранена, то можно осуществить альтернативное вмешательство — уретероуретеростомию между верхним и нижним мочеточниками. В случаях большого уретероцеле при реконструкции дна мочевого пузыря необходимо сопоставить без натяжения не только мышечный слой, но и слизистую, при этом следует проявлять большую осторожность, чтобы в дистальном отделе не оставить слизистую или остаток уретероцеле, который может играть в последующем роль клапана, вызывающего обструкцию уретры.

У больных, находящихся в тяжелом состоянии, возможно прибегнуть к этапному лечению, которое на первом этапе состоит из частичного иссечения стенки уретероцеле («снесение крыши») и временного отведения или дренирования верхнего мочеточника. В последующем, когда состояние больного улучшится, уже в более благоприятных условиях производят геминефрэктомию и уретерэктомию или уретероуретеростомию с реимплантацией или без реимплантации нижнего мочеточника.

Иногда при хорошей функции верхнего сегмента почки и достаточно сохранном верхнем мочеточнике хирургическая коррекция может заключаться в частичном иссечении стенки уретероцеле («снятие крыши»), реконструкции дна мочевого пузыря и реимплантации обоих мочеточников в едином влагалище с конусовидным уменьшением диаметра верхнего мочеточника или без этого добавления.

К счастью, тотальная нефрэктомия и уретерэктомия производятся редко и показаны только при наличии резко выраженных изменений паренхимы верхнего сегмента почки в результате обструкции или при наличии рефлюкса или обструкции нижнего сегмента.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6195 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6137 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5857 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия