Мочеточник. Эктопия мочеточника

22 Сентября в 13:58 2521 0


Эктопия мочеточника у девочек обычно проявляется инфекцией мочевых путей, если устье расположено проксимальнее уретрального сфинктера, или недержанием мочи, если оно локализуется за пределами сфинктера. На рисунке 51-7 представлено удвоение мочеточника с эктопией в преддверие влагалища. В зависимости от количества почечной паренхимы характер недержания мочи бывает различным.

Схема типичной эктопии мочеточника
Рис. 51-7. Схема типичной эктопии мочеточника. Устье нижнего мочеточника расположено нормально. Удаляя эктопированный мочеточник, впадающий в мочевой пузырь дистальнее наружного мочевого сфинктера, следует быть очень осторожным, чтобы не повредить сфинктер.

Если продуцируется небольшое количество мочи, то недержание может быть непостоянным, только когда ребенок стоит, и в таких случаях порой возникает ошибка диагностики, ибо недержание расценивается как функциональное (стрессовое). Экскреторная урография может выявить отсроченную функцию почки, если имеется достаточное количество почечной паренхимы.

Однако в большинстве случаев экстравезикальной эктопии мочеточников верхний сегмент почки «молчит». На рисунке 51-8 представлен больной с эктопией мочеточника. Экскреторная урография не позволила поставить диагноз (рис. 51-8А). При микционной цистографии рефлюкс не обнаружен. На цистоскопии эктопированное устье располагалось дистальнее шейки мочевого пузыря.

Ретроградная пиелография показала изменения, представленные на рисунке 51-8В. В настоящее время с широким распространением современных методов ультразвуковой диагностики выявление с помощью этих методов «молчащего» расширенного верхнего сегмента почки должно при соответствующей клинической картине наводить на мысль об эктопии мочеточника.

Эктопия мочеточника
Рис. 51-8. Эктопия мочеточника. А, Экскреторная урограмма — полное удвоение справа и небольшая нормального вида левая почка. В, На двусторонней ретроградной пиелограмме выявлен «молчащий» верхний полюс левой почки.

Следующие симптомы на экскреторных урограммах могут говорить об эктопии мочеточника: наличие удвоения мочевых путей на противоположной стороне (см. рис. 51-8); асимметрия чашек с обеих сторон; более высокое, чем должно быть, расположение верхнего полюса почки на пораженной стороне; «увядающий цветок» — смещение вниз и несколько латерально нижней, часто деформированной полостной системы. При снижении функции верхнего сегмента он может контрастироваться на отсроченных снимках, однако поздняя визуализация верхнего сегмента иногда обусловлена рефлюксом.

Если устье мочеточника расположено в области шейки мочевого пузыря или дистальнее ее, рефлюкс может отсутствовать при заполнении мочевого пузыря, но возникать во время мочеиспускания. В редких случаях расширенный верхний мочеточник передавливает нижний, вызывая его обструкцию, в результате чего иногда развивается атрофия или пиелонефритические рубцовые изменения. При микционной цистоуретрографии может быть выявлен рефлюкс в эктопированный мочеточник, в нижний мочеточник на ипсилатеральной стороне или, в редких случаях, в оба мочеточника.



Эктопированный мочеточник может быть обнаружен при осмотре промежности, при цистоскопии или при вагиноскопии. Порой, однако, найти его устье бывает довольно сложно. В таких случаях, даже если функция верхнего сегмента почки снижена, помогает внутривенное введение индигокармина. При наличии единого (неудвоенного) эктопированного мочеточника наиболее информативными методами диагностики являются в настоящее время ультразвуковое обследование и компьютерная томография.

Как только диагноз подтвержден, сразу проводится оперативное лечение по тем же принципам, что и при удвоении мочеточников. Следовать этим принципам особенно необходимо в тех случаях, когда эктопия сочетается с удвоением и локализацией устья мочеточника проксимальнее наружного мочевого сфинктера.

Применяется один из двух видов оперативных вмешательств: реимплантация удвоенного мочеточника единым комплексом или верхняя геминефруретерэктомия с реимплантацией нижнего мочеточника. У мальчиков при эктопии мочеточника в половой тракт мочеточник обычно не удвоен, а паренхима почки резко уменьшена в объеме. В таких случаях целесообразнее всего произвести нефроуретерэктомию.

У девочек в тех случаях, когда мочеточник проходит через наружный мочевой сфинктер, следует соблюдать очень большую осторожность, чтобы не повредить сфинктер мочевого пузыря. Катетеризация устьев как нормального, так и эктопированного мочеточников и расширение последнего путем введения в него физиологического или красящего раствора позволяет идентифицировать ход мочеточников позади мочевого пузыря.

Следует очень осторожно разъединять мочеточники, чтобы сохранить кровоснабжение нижнего мочеточника. Дистальную часть эктопированного мочеточника выделяют позади мочевого пузыря до уровня шейки и наружного мочевого сфинктера, где мочеточник перевязывают. Если возможно, то слизистую выстилку этой оставшейся культи следует удалить, что позволяет ушить устье.

Проксимальную часть эктопированного мочеточника удаляют вместе с диспластически измененным и атрофированным верхним сегментом почки из отдельного бокового разреза. В тех редких случаях, когда верхний сегмент имеет функционирующую паренхиму, целесообразно произвести уретеропиелостомию или уретероуретеростомию, анастомозируя верхний мочеточник с нижней лоханкой или с нижним мочеточником.

У грудных детей предпочтительна верхняя геминефрэктомия и уретерэктомия через один боковой разрез с оставлением нижней части эктопированного мочеточника. Когда ребенок становится старше, то при наличии рецидивирующей инфекции, свидетельствующей о том, что остатки мочеточника функционируют как дивертикул, производят завершающую операцию — удаление дистального отдела эктопированного мочеточника.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6231 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6167 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5899 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия