Клапаны уретры. Резекция клапана

19 Сентября в 9:29 1311 0


Лечение. Резекция клапана. Разрушение клапанов уретры значительно упростилось с появлением миниатюрных фиброоптических эндоскопов. В 1919 году Янг с соавторами использовали холодный перфоратор для резекции клапанов. Позже клапаны резецировались под прямым контролем глаза путем расщепления лонного симфиза. Согласно современным представлениям, в применении подобных методов отпала необходимость, тем более, что они нередко ведут к недержанию мочи.

Для разрушения клапанов используются детские резектоскопы, но даже самые маленькие из них оказываются большими для уретры грудных детей. Поэтому для применения резектоскопа может потребоваться промежностная уретростомия. Промежностная уретростома накладывается в тесной близости к наружному уретральному сфинктеру. Я видел несколько случаев, когда при этом повреждался наружный уретральный сфинктер в результате непосредственного его рассечения либо с образованием в последующем его стриктуры.

Клапаны могут быть рассечены путем введения в уретру изогнутого электрода, захватывания клапана под контролем ЭОП'а и рассечения его с помощью диатермии. Однако я не являюсь сторонником слепых методов, когда существует возможность произвести эту манипуляцию под контролем глаза, применяя современные эндоскопы, размер которых соответствует 7,5 French.

Описан способ разрушения клапанов через надлобковую цистостому, но естественный изгиб мужской уретры затрудняет при этом визуализацию наиболее важной части клапана — места слияния его створок на 12 часах. Если грудной ребенок настолько мал, что в уретру невозможно ввести самый тонкий эндоскоп, то разумно наложить временную везикостому, отложив абляцию клапана на несколько месяцев. Абсолютно невозможно оправдать попытки эндоскопической резекции клапанов с применением оборудования, размеры которого превышают допустимые, что может привести к развитию стриктуры уретры.

Известен печальный опыт, когда уретральные клапаны пропускались как при рентгенологическом, так и при эндоскопическом обследовании. Именно это подвигло меня на то, чтобы снять фильм, в котором отображен спектр уретральных клапанов и их лечение. Я использую проволочный стилет уретерального катетера № 3, к которому прикрепляется электрод.

На катетере не должно  быть  боковых  отверстий,  в противном случае ток может замкнуться дугой на линзе эндоскопа и разрушить ее. Лучше использовать эндоскоп с более широким тубусом, что у старших мальчиков обеспечивает более эффективное промывание водой. Ток при рассечении используется очень короткими включениями. Клапаны лучше видны при наполненном мочевом пузыре. Вводя или отсасывая воду через дренажную трубку, соединенную с эндоскопом, можно хорошо очищать поле зрения, удаляя «пузырьки» во время разрушения током клапана.

На рисунке 55-4 представлена процедура разрушения тяжелых уретральных клапанов. После того, как эндоскопически установлены анатомические особенности, вводят электрод и рассекают дорсальное соединение створок клапана на 12 часах. Это мембраноподобное соединение расположено близко к наружному уретральному сфинктеру, а потому, если манипулировать электродом слишком дистально, то можно разрушить сфинктер.

Техника резекции тяжелых уретральных клапанов I типа.
Рис. 55-4. Техника резекции тяжелых уретральных клапанов I типа. Клапаны осматриваются при наполненном мочевом пузыре, при этом резервуар для ирригации должен располагаться на 3 фута (около I метра) выше больного, что позволяет растянуть простатическую часть уретры. В качестве рассекающего электрода используется мочеточниковый катетер 3 French с проволочным стилетом, к дистальному концу которого подсоединяется каутер. Несколько миллиметров проволоки, выдвинутой из катетера, действуют как рассекающий электрод. Когда электрод выдвигается в поле зрения, эндоскоп должен находиться в пузыре, что позволяет избежать непреднамеренного прокалывания боковой стенки уретры. Когда электрод оказался в поле зрения, эндоскоп извлекают до тех пор, пока не достигнут клапана. Эндоскоп поворачивают на 180° таким образом, чтобы электродом можно было рассечь соединение створок на 12 часах. Используют очень короткое включение тока.
Дорсально мембрану рассекают до места  ее   прикрепления   к стенке уретры. В некоторых случаях бывает достаточно рассечения только на 12 часах. Если остаются выступающие в просвет створки, то каждую дополнительно рассекают: правую — на 7—8 часах и левую — на 4—5 часах. После разрушения клапанов образуется дефект в виде «клеверного листа», при этом семенной бугорок (Veru), шейка мочевого пузыря (BN) и наружный сфинктер (Ext. Sph.) остаются интактными.

Затем рассекают створки клапана, левую — на 4—5 часах и правую — на 7—8 часах. В результате там, где локализовался клапан, образуется дефект в виде «клеверного листа». В менее тяжелых случаях бывает достаточно рассечения створок на 4—5 и 7—8 часах. Мы не используем для разрушения клапанов рассекающую петлю. В захвате створки петлей и вытягивании ее, как это делается при трансуретральной резекции простаты, нет необходимости и, кроме того, при этом может быть поврежден уретральный сфинктер.



При резекции клапана не должны затрагиваться семенной бугорок, сфинктер или шейка мочевого пузыря. Раньше, если шейка пузыря значительно выстояла, мы рассекали ее на 6 часах. Однако в настоящее время мы этого не делаем, поскольку подобная манипуляция может привести к недержанию мочи, а впоследствии — к ретроградной эякуляции.

Анализ отдельных случаев. Хотя техника разрушения клапана и была только что описана, однако это не дает полного представления о лечении, которое применяется во всех случаях при данной патологии. У мальчиков старшего возраста с уретральными клапанами легкой-средней степени, выявленными при обследовании по поводу мочевой инфекции или недержания мочи, лечение начинается незамедлительно. Клапаны разрушают эндоскопически амбулаторно.

Пациента отпускают домой через 2 часа без катетера. Спустя 3—4 месяца производят цистографию, чтобы убедиться в том, насколько изменился вид уретры. Кроме того, для таких пациентов довольно характерен пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который часто исчезает после устранения обструкции уретры, в чем убеждаются при цистографии. Если же рефлюкс со временем не исчезает, то производят реимплантацию мочеточника.

Наибольшие сложности возникают при лечении маленьких грудных детей с тяжелым гидронефрозом и уремией, вторичными по отношению к уретральным клапанам. Для таких пациентов довольно характерно развитие сепсиса, дегидратации и ацидоза. Если у ребенка пальпируются мочевой пузырь и почки, то, как правило, причиной этих изменений являются уретральные клапаны. 22 года назад в подобных случаях предпринималось срочное вмешательство в виде дренирования мочевых путей, в том числе и путем уретеростомии, пиелостомии и везикостомии.

По моему мнению, такой подход редко может быть оправдан в настоящее время. В качестве первого этапа дренирования целесообразно введение в пузырь через уретру катетера 5 French (используемого обычно для кормления). При наличии угрожающих метаболических расстройств следует начать антибактериальную и инфузионную терапию. В лечении таких детей должны участвовать нефрологи. Как только ликвидированы метаболические нарушения, проводят обследование, включающее цистографию, УЗИ, внутривенную пиелографию (ВнВП) и изотопную ренографию.

В некоторых случаях обнаруживается, что одна почка функционирует совершенно нормально, в то время как функция второй почки отсутствует полностью. Эндоскопическую резекцию клапана следует отложить до тех пор, пока состояние ребенка не улучшится настолько, что исчезнет риск проведения общего обезболивания. Предоперационная подготовка может занять несколько дней или больше.

Что же касается лечения расширенных мочеточников с массивным пузырно-мочеточниковым рефлюксом (или без него), то среди хирургов, обладающих примерно равным опытом, существуют разногласия — одни считают необходимым сразу корригировать этот компонент патологии, другие придерживаются выжидательной тактики с тщательным наблюдением.

В норме в течение первого года жизни функция почек нарастает. У здорового новорожденного показатели клиренса креатинина составляют 20% от уровня взрослого человека, достигая «взрослого» уровня 100—120 л/м2 поверхности тела (ПТ) в сутки к возрасту 1 года. При наличии обструктивной уропатии ее коррекция в начале первого года жизни способствует более быстрому улучшению функции, чем в тех случаях, когда лечение проводится позже.

Поэтому я считаю, что если у маленького ребенка после устранения клапана имеется массивный рефлюкс или обструкция мочеточника, то следует рассмотреть вопрос о целесообразности незамедлительного лечения. Многие хирурги прибегают к временному дренированию мочевых путей, но это сразу ставит ряд технических проблем, которые придется решать в последующем. Поэтому я предпочитаю корригировать рефлюкс и обструкцию сразу, без предварительного отведения мочи.

Вопрос лишь в том, каких детей можно оперировать незамедлительно, а в каких случаях целесообразно в течение какого-то времени понаблюдать ребенка. Решение этого вопроса должно основываться на биохимических показателях, наличии или отсутствии мочевой инфекции, динамике рентгенологических данных и показателях клиренса креатинина. Предполагать прогностически адекватное развитие функции почек с ростом можно при показателях креатинина сыворотки 0,7 ммоль/л и меньше.

Однако среди моих собственных наблюдений были мальчики в возрасте до года жизни, у которых в конце концов развилась почечная недостаточность, несмотря на то, что показатели уровня креатинина сыворотки были в прогностически благоприятных пределах. Мы обнаружили, что прогноз коррелирует больше не с уровнем креатинина сыворотки, а с клиренсом креатинина. Как правило, при клиренсе выше 33 л/м2ПТ/сут отдаленный прогноз благоприятен. Реимплантация мочеточника в небольшой гипертрофированный мочевой пузырь, особенно если мочеточник требует уменьшения его просвета, является намного более трудным вмешательством, чем реимплантация мочеточника в нормальный или почти нормальный пузырь.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6195 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6137 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5857 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия