Клапаны уретры. Клинические случаи

19 Сентября в 9:30 1455 0


Следующие клинические случаи позволяют продемонстрировать особенности различных видов уретральных клапанов. Другие примеры были уже описаны ранее.

Случай 1 (рис. 55-5). Абляция уретральных клапанов без дальнейшего лечения. У этого 13-летнего мальчика не было никаких «урологических» жалоб до тех пор, пока не возникла острая задержка мочи после удара в нижние отделы живота во время игры в баскетбол. После катетеризации пузыря предпринято обследование, которое выявило типичный уретральный клапан и двусторонний рефлюкс.

Случай 1. Уретральный клапан у 13-летнего мальчика с острой задержкой мочи, возникшей после удара в нижние отделы живота во время игры в баскетбол.
Рис. 55-5. Случай 1. Уретральный клапан у 13-летнего мальчика с острой задержкой мочи, возникшей после удара в нижние отделы живота во время игры в баскетбол.
A, Дооперационная микционная цистоуретрограмма отчетливо показывает клапан I типа (стрелка), вызывающий обструкцию простатической части уретры, которая резко расширена.
B, Микционная цистоуретрография через 2,5 года после эндоскопической резекции клапана. Стрелка показывает уровень, на котором был резецирован клапан.
C, Дооперационная внутривенная пиелограмма (ВнВП). Видно легкое расширение обоих мочеточников. Имевшийся двусторонний рефлюкс средней степени при дальнейшем исследовании не выявлялся.
D, Последующая ВнВП, сделанная через 2,5 года после резекции клапана, показывает нормальное состояние верхних мочевых путей и мочеточников. На цистограмме рефлюкса нет.

Клапан был резецирован эндоскопически. В послеоперационном периоде мальчик мочился хорошей сильной струей. По его словам, он и не предполагал, что раньше у него была ненормальная струя мочи. При первом же обследовании после операции отмечено исчезновение пузырно-мочеточникового рефлюкса. Пациент наблюдался в течение 18 лет, какие-либо жалобы у него отсутствовали.

Комментарии. Рефлюкс средней степени исчезает в 50% случаев. Если устье мочеточника эндоскопически выглядит нормальным, то рефлюкс более склонен к исчезновению, чем при расширении устья мочеточника или наличии прилежащего парауретерального дивертикула, предрасполагающего к рефлюксу. Мы лечим рефлюкс консервативно в тех случаях, когда верхние мочевые пути не изменены, нет инфекции и устья мочеточников выглядят нормальными. Коррекцию рефлюкса осуществляем, если есть инфекция, рефлюкс выражен значительно, устья изменены и имеются сложности с дальнейшим обследованием.

Случай 2 (рис. 55-6) . Абляция клапана с дальнейшей  реконструкцией.  Этот  пациент поступил в возрасте 1 недели с грамотрицательной септицемией и пальпируемыми мочевым пузырем и почками. Сразу был поставлен 5 French катетер, начаты введение антибиотиков и инфузионная терапия. При цистографии выявлен тяжелый уретральный клапан с расширением и удлинением простатической части уретры и утолщением стенки мочевого пузыря с многочисленными ячейками.

Случай 2. Характерные рентгенограммы.
Рис. 55-6. Случай 2. Характерные рентгенограммы.
A, Внутривенная пиелограмма (ВнВП) при поступлении в возрасте 1 недели. Двустороннее снижение функции почек и гидронефроз.
B, Ретроградная пиелография во время эндоскопической резекции клапана. Видны расширенные извитые мочеточники, особенно справа.
C, ВнВП в возрасте 5 месяцев. Справа видна частичная обструкция обоих концов мочеточника. Слева — рефлюкс и задержка опорожнения верхних мочевых путей с изгибом пиелоуретерального сегмента.
D, ВнВП в возрасте 6 лет.

На внутривенных пиелограммах отмечался выраженный двусторонний гидронефроз с плохой визуализацией верхних мочевых путей. Спустя неделю, когда снизилась температура и стабилизировался метаболический статус, клапан был эндоскопически резецирован. В это же время произведена ретроградная уретерография с целью визуализации верхних мочевых путей.

Хотя ребенок хорошо развивался, однако обследование через год выявило обструкцию обоих концов правого мочеточника и левосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Азот мочевины крови (АМК или BUN — blood urea nitrogen) был 28 мг%, креатинин 0,04 ммоль/л и клиренс креатинина 44 л/м2ПТ/сут. Осуществлена реимплантация рефлюксирующего левого мочеточника и коррекция обструктивного мегауретера справа.

В возрасте 1,5 лет проведено обследование обоих пиелоуретеральных сегментов. В связи с легкой обструкцией предпринята простая пиелопластика с обеих сторон с уменьшением диаметра верхнего отдела правого мочеточника. При последнем осмотре в возрасте 12 лет пациент чувствует себя хорошо, внутривенная пиелография (ВнВп) стабильна.

Комментарии. У этого пациента, несомненно, было сопутствующее поражение мочеточников, не связанное с обструкцией уретральным клапаном. Поэтому сочетанная патология корригирована сразу, как только стало ясно, что абляция клапана не привела к улучшению состояния мочеточников. Была также произведена YV-пластика шейки мочевого пузыря. В возрасте 7 лет осуществлено вмешательство, направленное на сужение шейки пузыря с целью устранения развившегося стрессового недержания. Этот случай дает основания подчеркнуть, что если имеется обструкция гипертрофированной шейки мочевого пузыря, то в большинстве случаев ее не следует трогать.

Более того, при наличии у мальчиков, имевших уретральные клапаны, сохраняющихся нарушений мочеиспускания, необходимо провести исследование уродинамики с целью определения податливости мочевого пузыря. Некоторым из таких больных может помочь лекарственное лечение, в иных же случаях показано хирургическое наращивание мочевого пузыря.

Случай 3 (рис. 55-7). Абляция клапана с незамедлительной реконструкцией мочевого тракта. При первом обращении этот остро заболевший ребенок имел признаки тяжелой мочевой инфекции. АМК (BUN) был 70 мг%, креатинин 0,3 ммоль/л. На ВнВП, сделанной до поступления, мочевые пути с обеих сторон плохо визуализировались.

Случай 3. А, Дооперационная внутривенная пиелограмма (ВнВП). Большой мочевой пузырь и плохая визуализация верхних мочевых путей.
Рис. 55-7. Случай 3. А, Дооперационная внутривенная пиелограмма (ВнВП). Большой мочевой пузырь и плохая визуализация верхних мочевых путей.
B, Дооперационная цистограмма. Массивный рефлюкс, извитые мочеточники, гидронефроз. В уретре был типичный клапан. Если сначала сделана цистография и обнаружен рефлюкс, то нет необходимости во ВнВП с целью визуализации верхних мочевых путей.
C, Ретроградное обследование во время резекции клапана и вмешательства на нижних отделах мочеточников, которое редко делается сразу — лишь в очень тяжелых случаях.
D, ВнВП в возрасте 8 лет. Картина та же, что была получена затем и в возрасте 21 года.

Цистография выявила тяжелый уретральный клапан и массивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. 4-дневное лечение дренированием пузыря через катетер, антибиотиками и инфузионной терапией быстро привело к улучшению состояния. Затем клапан резецирован трансуретрально. Устья мочеточников были значительно расширены, что позволило осмотреть мочеточники. И уже тогда предполагалось, что массивный рефлюкс должен сохраниться.

Поэтому нижние отделы мочеточников сразу были укорочены, сужены и реимплантированы. Шесть недель спустя выявлено, что верхние отделы мочеточников остаются извитыми и расширенными, поэтому произведена резекция обоих пиелоуретеральных сегментов и сужение верхних отделов мочеточников. В последующем ребенок рос и развивался нормально. Сейчас пациенту 21 год, рост его 190 см, масса тела более 90 кг, он превосходно играет в баскетбол. BUN 9 мг%, креатинин сыворотки 0,12 ммоль/л, клиренс креатинина 66 л/м2ПТ/сут.

Комментарии. Немедленная реконструкция была произведена в связи с тем, что по всем признакам рефлюкс должен был сохраниться, а значит, мог вызвать уросепсис и дальнейшее поражение верхних мочевых путей и так уже гидронефротически измененных. У пациента развилась непостоянная обструкция нижнего отдела левого мочеточника, а также небольшая несостоятельность швов на верхнем отделе левого мочеточника. Обе проблемы были разрешены с помощью кратковременного нефростомического дренирования. Этот случай дает основания подчеркнуть, что у маленьких детей после вмешательств на мочеточнике могут развиваться осложнения, которые, тем не менее, не исключают прекрасных отдаленных результатов.

Наш ранний опыт хирургического лечения мегауретера показывает, что прежде мы стремились к вмешательству на расширенном верхнем отделе мочеточника намного чаще, чем делаем это сегодня. Однако, если верхние отделы мочеточника остаются расширенными, плохо перистальтируют и при этом имеются стойкие изгибы пиелоуретерального сегмента, то мы должны решаться на операцию, чтобы создать оптимальные условия для оттока мочи из верхних мочевых путей.

Вмешательство на верхних отделах мочеточников никогда не должно производиться в первую очередь по двум причинам. Во-первых, коррекция нижнего отдела мочеточника часто устраняет необходимость вмешательства на верхнем его отделе. И во-вторых, хирургическое укорочение и сужение верхнего отдела мочеточника может временно обеднить коллатеральное кровоснабжение нижнего отдела, что в свою очередь бывает причиной ишемического некроза нижнего отдела, если в ближайшее время на нем будет производиться оперативное вмешательство.

Картина на первичных рентгенограммах у этого критически больного 3-месячного ребенка была угрожающей. Я считаю, что раннее полноценное комбинированное вмешательство сохранило мочевой тракт, поскольку сразу устранило обструкцию и рефлюкс. Операция предотвратила развитие инфекции и дальнейшее ухудшение состояния гидронефротически измененных верхних мочевых путей. Я думаю, что при любой другой тактике мальчик не вырос бы в такого крепкого сильного человека, у которого клиренс креатинина составляет две трети от нормы.

Случай 4 (рис. 55-8). Абляция клапана и операция по поводу мегауретера. Поводом для обращения к врачам родителей этого 3-месячного ребенка послужили жалобы на слабую струю мочи у малыша. ВнВП выявила резко извитые мочеточники. Поскольку больной лечился в 1964 году, когда мы еще не имели современных эндоскопов, то клапан был рецезирован открытым путем (давно уже вышедшим из употребления) и произведена YV-пластика шейки мочевого пузыря (которая в настоящее время также не делается).

Случай 4. 3-месячный ребенок со слабой струей мочи.
Рис. 55-8. Случай 4. 3-месячный ребенок со слабой струей мочи.
A, Внутривенная пиелограмма (ВнВП) в возрасте 3 месяцев. Функция почек хорошая, но мочеточники резко расширены и извиты. Рефлюкса не было. После резекции клапана верхние мочевые пути не изменились, опорожняются лучше.


B, ВнВП в возрасте 12 лет после этапных реконструктивных вмешательств на мочеточниках. Картина на предыдущих рентгенограммах 10 лет назад была такой же.

Расширение и изгибы мочеточников сохранились. Кинофлюорография выявила двустороннюю обструкцию пузырно-мочеточникового сегмента. Хотя перистальтика мочеточников была активной, однако контрастное вещество циркулировало туда и обратно в мочеточнике, плохо поступая в мочевой пузырь. Поэтому три месяца спустя осуществлено вмешательство на верхних отделах мочеточников, а еще через 2 месяца — на нижних.

В возрасте 11 лет в связи со стрессовым недержанием мочи произведено сужение шейки пузыря и простатической части уретры через доступ с расщеплением симфиза. Пациент оставался нормальным здоровым человеком до 19 лет, пока он не погиб в автокатастрофе.

Комментарии. Это был первый пациент, у которого я сделал полную реконструкцию мочевого тракта в ту эпоху, когда преимущественно производилась уретеростомия или другие виды отведения мочи. Последние 25 лет первым производится вмешательство на нижнем отделе мочеточника и не иначе, как это мы делали раньше. Полученные результаты убеждают меня в том, что вопрос о реконструкции следует рассматривать в тех случаях, когда только резекция клапана не приводит к отчетливому улучшению состояния верхних мочевых путей.

После абляции клапана пациент должен очень тщательно наблюдаться, что позволяет оценить характер оттока мочи из верхних мочевых путей. Мы не считаем, что радиоизотопное исследование с промыванием фуросемидом существенно помогает в оценке характера дренирования верхних мочевых путей, когда эти пути существенно расширены. Более того, мой опыт позволяет утверждать, что антеградное перфузионное обследование под давлением по Whitaker дает недостаточно достоверные данные для решения вопроса о том, имеется ли обструкция мочеточника или нет. Случай также ярко показывает, как гибнут молодые люди от травм, которые вполне могут быть предотвращены.

Случай 5 (рисунки от 55-9 до 55-11). Обструкция передней уретры дивертикулом и массивный рефлюкс. Этот пациент поступил в возрасте 9 недель с острой мочевой инфекцией. ВнВП выявила тяжелый двусторонний гидронефроз, вызванный передним уретральным клапаном или дивертикулом (рис. 55-9).

Случай 5. Анатомия дивертикула уретры — передний валик, образующий клапан.
Рис. 55-9. Случай 5. Анатомия дивертикула уретры — передний валик, образующий клапан.

При цистографии обнаружены обструкция передней уретры и массивный рефлюкс (рис. 55-10 и 55-11). Для того, чтобы сделать цистографию, пришлось произвести надлобковую пункцию иглой мочевого пузыря, ибо катетер, вводимый через уретру, неизбежно загибался в дивертикуле.

Случай 5. Дооперационная цистография. А, 5 Fr катетер загибается в дивертикуле (стрелка).
Рис. 55-10. Случай 5. Дооперационная цистография. А, 5 Fr катетер загибается в дивертикуле (стрелка). В, Микционное обследование произведено путем надлобковой пункции иглой мочевого пузыря для введения контрастного вещества. Видна клапаноподобная обструкция, вызванная дистальным валиком дивертикула (стрелка). С, Контрастное вещество осталось в дивертикуле (стрелка). D,   Массивный   двусторонний рефлюкс

Случай 5. Характерные рентгенограммы.
Рис. 55-11. Случай 5. Характерные рентгенограммы.
A, Дооперационная внутривенная пиелограмма (ВнВП) а возрасте 9 недель. Массивный двусторонний гидронефроз с плохой визуализацией слева.
B, Дооперационная цистограмма — массивный рефлюкс и гидронефроз. В этом случае была незамедлительно произведена реконструкция, поскольку нижние отделы мочеточников были резко расширены, что не позволяло надеяться на исчезновение рефлюкса.
C, Микционная цистография с заполнением пузыря путем надлобковой его пункции через 6 месяцев после реконструкции. Стрелка показывает место, на котором располагался дивертикул — теперь, после эндоскопической резекции, картина почти нормальная. Рефлюкса нет.
D, ВнВП в возрасте 3,5 лет.

Обструкция уретры была устранена рассечением дистальной части дивертикула по той же методике, что применяется при типичных клапанах уретры. Устья мочеточников были расширены настолько, что эндоскоп мог свободно пройти в нижнюю треть мочеточников. Поэтому было решено произвести укорочение, сужение и реимплантацию мочеточников с обеих сторон. Рентгенологическое исследование выявило в последующем улучшение. В возрасте 13 лет BUN у ребенка был 15 мг%, уровень креатинина 0,06 ммоль/л, клиренс креатинина 100 л/м2ПТ/сут. В возрасте 18 лет пациент чувствует себя хорошо.

Комментарии. Этот тип уретральной обструкции может быть любой степени тяжести, как и истинные уретральные клапаны. Ободок дивертикула, вызывающий обструкцию, может быть резецирован при открытой операции на уретре или эндоскопически. В одном из наших случаев в дивертикуле находился большой конкремент, а поэтому наилучшим подходом была открытая операция.
Случай 6 (рис. 55-12). Вторичный клапан с предшествующим отведением мочи. Этот 19-летний пациент обратился для решения вопроса о реконструкции мочевого тракта. Ранее он перенес множество оперативных вмешательств. В возрасте 2 лет произведена резекция клапана, двусторонняя уретеростомия, реимплантации мочеточников и двусторонняя нефростомия. В возрасте 5 лет уретеростомы были закрыты и создан резервуар из подвздошной кишки. В возрасте 7 лет по поводу пиоцистита произведена цистостомия.

Случай 6. А, Дооперационная анатомия. В, Послеоперационная анатомия.
Рис. 55-12. Случай 6. А, Дооперационная анатомия. В, Послеоперационная анатомия.

В возрасте 13 лет для устранения стриктуры уретры, возникшей после резекции клапана, использован лоскут из мошонки. Была сделана открытая перинеальная уретростомия. Мочевой пузырь удерживал только 60 мл. Первая операция, которую сделали мы, заключалась в удалении мошоночного лоскута (с волосяным покровом), замещении его кожей полового члена и закрытии промежностной уретростомы.

Тренировка мочевого пузыря путем наполнения его через надлобковую цистостому привела к увеличению емкости до 200 мл. Пять месяцев спустя произведена реконструктивная операция. Для наращивания пузыря использована слепая кишка с формированием инвагинационного клапана для предотвращения рефлюкса. Левый мочеточник пересажен в правую лоханку, а верхний отдел правого мочеточника — в терминальный отдел подвздошной кишки. Операция длилась 13 часов.

Послеоперационный период осложнился желудочно-кишечным кровотечением, связанным с инфицированием Clostridium difficile. Соответствующее лечение оказалось эффективным.

Годом позже в связи со стрессовым недержанием мочи была сделана операция сужения шейки мочевого пузыря из надлобкового доступа и сужения дистального отдела простатической части уретры из промежностного доступа. Заслонка в слепой кишке, созданная для предотвращения рефлюкса, частично пролабировала, хотя рефлюкса не было. Поэтому она была смещена в слепую кишку и подшита к ее стенке.

Через пять лет от начала лечения, уже в возрасте 24 лет, у пациента оставалась некоторая степень стрессового недержания. Поэтому предпринято более радикальное сужение шейки мочевого пузыря и простатической части уретры через доступ с расщеплением симфиза. Благодаря этой операции было достигнуто полное удержание мочи.

Однако периодически пациент вынужден был опорожнять пузырь путем катетеризации, которую он осуществлял сам. Сейчас ему 30 лет, он здоров, имеет 3-летнего сына, несмотря на перенесенные многочисленные обширные вмешательства на простатической части уретры.

Комментарии. Этот случай иллюстрирует ряд осложнений, которые могут возникнуть при неквалифицированном первичном лечении мальчиков с клапанами уретры. Лечение больного было начато с абляции клапана через промежностную уретростому. В результате возникла стриктура уретры. Затем последовали уретеростомия, реимплантация мочеточников, нефростомия и отведение мочи в петлю подвздошной кишки. Среди 186 операций реконструкции мочевого тракта, произведенных мной, 66 были сделаны у мальчиков, которые имели тяжелые клапаны уретры и им ранее производилось отведение мочи.

Наращивание мочевого пузыря оказалось необходимым, поскольку пузырь оставался маленьким, несмотря на его тренировку. Когда наращивание осуществляется из илеоцекального отдела, то антирефлюксная заслонка должна быть подшита к стенке слепой кишки, что позволяет предотвратить ее провисание. Для окончательного достижения удержания мочи потребовалось вмешательство на шейке мочевого пузыря, которое было осуществлено путем расщепления лонного сочленения.

В последние несколько лет я применяю этот доступ все чаще, поскольку он предоставляет единственную в своем роде возможность осмотреть всю уретру от луковицы до вновь созданной шейки мочевого пузыря. Главный принцип в хирургии недержания мочи — желание самого больного оперироваться повторно, если необходимо усилить механизм удержания мочи. При этом важно подчеркивать, что даже если будет достигнуто удержание мочи, то после операции может потребоваться периодическая катетеризация мочевого пузыря для опорожнения.

Удержание мочи возможно при податливом мочевом пузыре с достаточной емкостью и низким давлением, не превышающим резистентность выходного отдела. По мнению самого пациента, полученный конечный результат вполне оправдывает ряд оперативных вмешательств, которые пришлось осуществить, чтобы достичь того состояния, в котором пациент находится в настоящее время.

Заключение. Клапаны уретры варьируют по своей тяжести и встречаются значительно чаще, чем обычно считается. Эндоскопическая абляция должна производиться без повреждения уретры, наружного мочевого сфинктера или шейки мочевого пузыря. Некоторые пациенты не нуждаются больше ни в каком лечении. В ряде же случаев требуются обширные реконструктивные вмешательства в связи с обструкцией мочеточников или рефлюксом.

Иногда необходимо наращивание мочевого пузыря для увеличения его податливости и емкости. Многие пациенты с уретральными клапанами, как первичной патологией, живут с созданными оперативно мочевыми свищами.

Наличие современных методов хирургического лечения позволяет производить им реконструктивные операции с устранением мочевых свищей.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6259 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6195 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5917 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия