Киста общего желчного протока. Иссечение кисты

22 Сентября в 14:04 1313 0


Хотя в первых сообщениях об операции иссечения кисты отмечался высокий уровень летальности, однако в настоящее время этот показатель не отличается от летальности после внутреннего дренирования. Снижение уровня летальности отчасти может быть объяснено изменением хирургической техники. В прошлом оперативное вмешательство предполагало отделение интактной кисты от сосудов ворот печени, что часто было очень опасно из-за смещения сосудов и воспалительной реакции вокруг кисты. Чтобы уменьшить опасность случайного повреждения сосудов, мы используем технику, при которой иссечение производится изнутри кисты.

Киста общего желчного протока
Киста общего желчного протока. Фото во время операции. Обратите внимание на застойные сосуды и выраженное воспаление, что затрудняет выделение и иссечение кисты и делает манипуляции опасными. В подобной ситуации мы иссекаем кисту, используя внутренний доступ

Техника операции

Интраоперационно, обычно через пузырь или кисту, производят холангиографию для выявления места впадения пакреатического протока и определения распространенности внутрипеченочной кистозной болезни. Если данная информация уже получена ранее другими методами исследования или если киста очень большая, и соответственно, не даст возможности идентифицировать эти структуры, холангиографию не делают.

Внутренний доступ

На кисту накладывают швы-держалки и делают поперечный разрез через переднюю стенку, продлевая его на медиальную и латеральную стенки. Если ранее производилась цистоэнтеростомия, тогда кисту вскрывают через место анастомоза, продлевая разрез на медиальную и латеральную стенки. В любом случае задненижнюю стенку кисты оставляют интактной. Выделение задней стенки осуществляют путем ее разделения на толстый внутренний слой и тонкий наружный.

Внутреннее иссечение начинается с «внедрения» между внутренней и наружной стенками кисты общего желчного протока
Внутреннее иссечение начинается с «внедрения» между внутренней и наружной стенками кисты общего желчного протока

Разделение начинают с гемостаза в одном из углов разреза и продолжают, пока не достигнут другой его стороны. Внутренний слой рассекают, чтобы завершить поперечный разрез по всей окружности. Внутреннюю стенку кисты можно теперь отделить («снять») от наружной стенки путем слепой препаровки. Поскольку пузырный проток почти всегда впадает в кисту общего желчного протока, желчный пузырь поневоле удаляют. Проксимально выделение продолжают до места перехода кисты в нормальный общий печеночный проток, где ее и пересекают. Этот переход обычно четко выражен и потому распознается без труда.

Фото во время операции после завершения внутреннего иссечения кисты общего желчного протока
Фото во время операции после завершения внутреннего иссечения кисты общего желчного протока. Швы на общем печеночном протоке в воротах печени. Видны главные правый и левый внутрипеченочные протоки. Операция будет завершена Y-образной холедохоеюностомией по Ру. Изогнутая стрелка показывает перевязанный пузырный проток, прямые стрелки — заднюю стенку кисты общего желчного протока, лежащую на воротной вене и печеночной артерии

Дистально выделяют мобилизованную внутреннюю стенку до ее соединения с панкреатическим протоком или, если он не встретился в процессе выделения, то до интрамуральной части общего желчного протока. Кисту прошивают непосредственно проксимальнее соединения панкреатического и общего желчного протоков и удаляют. Завершают операцию наложением Y-образной холедохоеюностомии конец-в-конец между кишкой и нормальным общим желчным протоком тонкими непрерывными рассасывающимися швами.



При наличии кистозной аномалии первичных ветвей внутрипеченочного билиарного дерева, может быть предпринято более радикальное вмешательство. Общий печеночный проток в таких случаях пересекают в воротах печени. Разрез продлевают до прилежащей внутрипеченочной кисты. Кишечный анастомоз с «кромкой» билиарной системы обеспечивает наилучший шанс на свободный отток желчи. В отличие от других исследователей, мы не видели в отдаленном периоде уменьшения калибра этих хорошо дренируемых внутрипеченочных кист.

Если при IV типе кисты общего желчного протока имеется внутрипеченочное кистозное поражение в воротах печени, кисту иссекают таким образом, чтобы открыть при этом прилежащие внутрипеченочные кисты
Если при IV типе кисты общего желчного протока имеется внутрипеченочное кистозное поражение в воротах печени, кисту иссекают таким образом, чтобы открыть при этом прилежащие внутрипеченочные кисты

Наружный доступ

У детей с небольшими кистами, у которых нет воспалительной реакции в результате рецидивирующей инфекции, иссечение кисты может быть совершенно безопасно произведено из наружного доступа. Кисту в таких случаях полностью мобилизуют от окружающих структур в гепатодуоденальной связке. Однако даже в этих благоприятных обстоятельствах кисту до пересечения необходимо вскрыть, чтобы определить место впадения панкреатического протока.

Болезнь Кароли

У больных с внутрипеченочной кистозной болезнью существует повышенный риск сохранения стаза, холангита, образования камней и карциномы. В таких случаях иссечение кисты общего желчного протока, если она имеется — первый шаг в хирургическом лечении. Если кистозная болезнь локализуется преимущественно в одной доле или в одном сегменте печени, может понадобиться лобэктомия или сегментэктомия, чтобы предотвратить развитие осложнений. У пациентов с поражением кистозной болезнью всех четырех хирургических сегментов иногда в конечном счете требуется трансплантация печени.

Холедохоцеле

Киста, имеющая форму холедохоцеле, обычно бывает выстлана слизистой 12-перстной кишки. В некоторых случаях выстилка напоминает ту, что имеется в желчном протоке. Операция при холедохоцеле состоит в частичном иссечении его стенки («снятие крыши») и сфинктеропластике панкреатического и общего желчного протоков.

Результаты

Описанные выше принципы техники оперативных вмешательств были применены нами у 18 детей в возрасте от 5 недель до 18 лет с I и IV типами кисты общего желчного протока. В четырех случаях произведена операция резекции кисты в связи с осложнениями, возникшими после ранее произведенной цистоэнтеростомии. Смертельных исходов мы не имели. Ранние послеоперационные осложнения были минимальными. У двух пациентов, имевших сочетанную с кистой внутри-печеночную кистозную болезнь, в поздние сроки развился холангит и в результате в обоих случаях возникла стриктура анастомоза преимущественно в связи с тем, что кишка была анастомозирована с пораженной внутрипеченочной протоковой системой. В обоих случаях выполнена успешная ревизия анастомоза.

Согласно данным обзора от 1981 года Хирургической Секции Американской Академии Педиатрии, 14 из 198 пациентов с кистой общего желчного протока умерли в результате билиарной атрезии, холангита с сепсисом, печеночной недостаточности или  карциномы.  Наиболее  частыми поздними осложнениями были холангит, обструктивная желтуха, панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение (портальная гипертензия развилась у 12% пациентов) и образование камней. 115 выживших больных не имели никаких заболеваний печени. Однако развитие карциномы в стенке кисты, к сожалению, у них еще возможно, даже через несколько лет. У 36 пациентов результаты лечения не могли быть оценены, так как эти больные по разным причинам вышли из-под наблюдения.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Похожие статьи
  • 25.09.2014 6221 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6157 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5895 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия