Гастроэзофагеальный рефлюкс

23 Августа в 19:36 828 0


История. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) представляет собой функциональное нарушение с осложнениями, которые порой не имеют отношения к пищеводу. Как заболевание, а не просто функциональное расстройство, ГЭР стал известен педиатрам и детским хирургам сравнительно недавно. Классическое описание в 1947 г. данной патологии и ее позиционной терапии (полусидячее положение) принадлежит Neuhauser и Berenberg, которые назвали эту болезнь термином «халазия».

Наиболее ранние исследования ГЭР в большинстве споем были проведены профессором Ivo Carre — педиатром, который работал в детском госпитале Бирмингема (Англия), а в последующем в течение многих лет — в Королевском детском госпитале Белфаста. До того, как Карре описал симптомы и объяснил их происхождение, для обозначения поздних проявлений ГЭР использовался термин «врожденна короткий пищевод», поскольку данная патология расценивалась как врожденная аномалия пищевода.

Карре и его коллеги-рентгенологи начали свою работу с того, что стали обследовать детей с упорными рвотами, с кровавыми рвотами и с отставанием в развитии. Среди тех, у кого определялся ГЭР, были выделены два типа больных.

У большинства детей желудок частично располагался в грудной клетке (ЧТЖ — частично торакальный желудок) — патология, которую мы теперь называем грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. У меньшей части больных с повторными рвотами рентгенологически никакой анатомической патологии обнаружено не было, причем если эти пациенты находились преимущественно в вертикальном положении, то рвота у них не отмечалась.

Однако порой с течением времени развивался эзофагит с укорочением и стенозом пищевода. В некоторых случаях наблюдалась рецидивирующая легочная инфекция. В первые годы работы Карре хирургическое лечение при ГЭР проводилось редко, а потому имелась возможность наблюдать естественное течение процесса, которое тщательно авторами документировалось.

Карре считал, что у 2/3 пациентов ГЭР исчезает с введением твердой пищи, то есть обычно в возрасте около 2 лет. У одной же трети больных со временем не только нс было улучшении, несмотря на переход на твердую пищу, но даже отмечалось ухудшение. Патологические симптомы при этом держались и после 4 лет, причем в 5% случаев развивался стеноз пищевода, а у остальных детей отмечались рецидивирующая пневмония, анемия, нарушения питания. 5% пациентов с ГЭР (не считая тех, что имели стеноз пишевода) умирали именно от рефлюкса и вызванных им осложнений.

В Великобритании ГЭР выявлялся и описывался более часто, чем в США. Дело в том. что в Англии родители стараются укладывать детишек спать в положении на спине, что поддерживает ГЭР. В результате отсутствия представлений об этом патологическом процессе появились публикации о большом количестве пациентов, лечившихся хирургическим путем в Детском Госпитале Лондона (на Great Ormond Street) еще до того, как данное заболевание стало распознаваться в этой стране.

Карре продолжал изучать эффект от введения твердой пищи и позиционной терапии (полусидячее положение) даже после того, как появились публикации об успешном хирургическом лечении. Около 1975 г. был описан способ рентгенологического обследования, позволявший более тщательно и достоверно диагностировать ГЭР. К этому времени были уже хорошо разработаны методы хирургического лечения ГЭР и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у взрослых.

Что же касается детей, то при хирургическом лечении у них отмечалась значительно более низкая летальность, чем при длительной безуспешной консервативной терапии. И хотя первая публикация серии наблюдений данной патологии (из Бостона) появилась еще в 1944 г., однако в ряд наиболее распространенных и серьезных хирургических заболеваний у детей ГЭР был поставлен лишь после выхода в печати в 1974 г. работы с анализом результатов хирургического лечения большого количества случаев ГЭР в Детском Национальном Медицинском Центре Вашингтона.

Анатомия и функция пищеводно-желудочного перехода. В отличие от сфинктеров, которые образованы анатомическими структурами, нижний эзофагеальный сфинктер (НЭС) представляет собой физиологический клапан, состоящий из трех компонентов. Первый компонент — пищеводное отверстие диафрагмы, а именно ее мышечные пучки, огибающие это отверстие.



Функция данной части НЭС может нарушаться при грыже пищеводного отверстия диафрагмы или при наличии неврологических расстройств. Второй компонент клапанного «устройства» — острый угол между желудком и нижним отделом пищевода, известный как угол Гиса, который при грыже пищеводного отверстия увеличивается и вследствие .этого не функционирует как запирательный механизм.

Третий и наиболее важный компонент НЭС — зона высокого давления в дистальном отделе пищевода, которая никак не проявляется анатомически, но может быть установлена манометрически. Частично эта зона высокого давления расположена в средостении, непосредственно над пищеводным отверстием диафрагмы, но основная, функционально важная ее часть локализуется в брюшной полости.

К рождению НЭС сформирован не полностью, что является причиной часто наблюдающихся у новорожденных срыгиваннй. К 6 месяцу жизни формирование НЭС заканчивается, а потому симптомы его дисфункции в более позднем возрасте, как клинические, так и лабораторные, могут уже рассматриваться как патологические.

В ряде случаев ГЭР может расцениваться как норма. Длительное измерение рН в пищеводе показывает, что рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод может возникать и у здоровых людей под влиянием различных обстоятельств. Однако в норме кислота быстро возвращается в желудок. Патологический рефлюкс может быть частично обусловлен недостаточностью двигательной активности пищевода.

Два аспекта, анатомический и функциональный, связанные с НПС, должны быть подчеркнуты. Первый — роль в этиологии ГЭР грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или частичного расположения желудка в грудной клетке.

Карре до сих пор считает, что внимания заслуживает только тот рефлюкс, который сочетается с ЧТЖ — точка зрения, которая в значительной степени препятствовала развитию методов активного и аффективного лечения ГЭР у детей. И даже если учитывать существенно отличающиеся возможности разных рентгенологов в отношении выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, то в любом случае у большинства детей, имеющих рефлюкс с клиническими проявлениями, рентгенологически грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не определяется. Второй фактор, касающийся функции НПС, связан с положением, в котором дети спят. ГЭР, несомненно, поддерживается и провоцируется в положении на спине. Интересно, что безотносительно к ГЭР предпочтительнее положение ребенка на животе, поскольку оно в принципе увеличивает продолжительность и глубину сна и уменьшает период беспокойства и плача.

Патофизиология. Механизм действия НПС заключается в том, что он пропускает пищевые массы в желудок и препятствует регургитации, удерживая тем самым кислоту в желудке. Каждый из этих функциональных компонентов очень важен. Недостаточность функции НПС приводит к разнообразным клиническим проявлениям, которые можно объединить в 3 группы симптомов: респираторные нарушения, расстройства питания и признаки воспаления со стороны пищевода.

Рентгенологическое исследование показывает, что в ряде случаев рефлюкс бария в нижний отдел пищевода может наблюдаться как нормальное явление у людей, подвергающихся обследованию верхних отделов ЖКТ по поводу симптомов, нс имеющих отношения к ГЭР. И 24-часовое измерение рН также подтверждает, что кислое желудочное содержимое может забрасываться в пищевод у здоровых (в плане ГЭР) людей.

Физиологический рефлюкс от патологического отличает комбинация «дозы» кислоты и скорости, с которой пищевод, благодаря перистальтике, возвращает кислоту в желудок, не давая ей возможности и времени для неблагоприятного воздействия. Поэтому рефлюкс, который не вызывает клинических проявлений, может рассматриваться как физиологический. Патологический же рефлюкс дает клиническую симптоматику. Разнообразные механизмы, за счет которых рефлюкс оказывает патологическое влияние, являются предметом многочисленных клинических и лабораторных исследований.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6218 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6157 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5894 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия