Гастроэзофагеальный рефлюкс. Результаты лечения

23 Августа в 21:08 1555 0


Наш опыт хирургического лечения ГЭР состоит из 1166 фундопликации (до 1990 г. включительно): 16 — по Ниссену и 1150—по Талю. Двое больных умерли от кишечной непроходимости, по одному в каждой группе. У первого из этих пациентов, оперированного по Ниссену, в результате кишечной непроходимости возникла, несмотря на наличие манжетки, рвота и аспирация, от которой ребенок и умер.

Второй больной через две недели после операции Таля поступил в другой госпиталь в связи с рвотами, о чем мы, к сожалению, не знали. У ребенка развилась механическая тонкокишечная непроходимость, нераспознанная своевременно и приведшая к гангрене кишки. К тому времени, когда с нами проконсультировали ребенка и мы приготовились его повторно оперировать, состояние уже было крайне тяжелым, с явлениями неподдающегося коррекции ацидоза.

Результаты лечения ГЭР на первых этапах нашей работы в этом направлении в большинстве случаев были оценены в отдаленные сроки после операции, как это показано в таблице 23-2.

Хорошие результаты лечения ГЭР у детей с хроническими легочными симптомами получены в 90—92% случаев, при упорных рвотах — в 100%, при апноэ — около 90% и при эзофагите — около 100%. Те наблюдения, когда оперативное вмешательство не привело к улучшению состояния, позволяют предполагать, что хотя эти больные и были оперированы по поводу рефлюкса, однако нельзя с уверенностью сказать (и это не было достоверно доказано), что именно рефлюкс явился причиной  имевшихся до операции клинических симптомов.

Поскольку собственно ГЭР ликвидирован практически у всех этих пациентов, следовательно, неуспех операции связан скорее всего с ошибками в определении показаний к вмешательству, так как клинические симптомы, по-видимому, были обусловлены не рефлюксом.

В литературе имеются сообщения о количественной оценке результатов хирургического лечения, в частности, путем определения функции НПС и измерения рН. Полученные данные в общем соответствуют результатам клинического обследования. Изучение эффективности фундопликации в отдаленные сроки (более, чем через 10 лет после операции) показывает, что созданный антирефлюксный механизм обычно выполняет спою функцию в течение всего периода роста и развития детей, и манжетка  также растет вместе с ростом ребенка (рис. 23-7).

В возрасте I месяца ребенку по поводу пилоростеноза была произведена пилоромнотомия, а в 2 месяца — фундопликация по Талю
Рис. 23-7. В возрасте 1 месяца ребенку по поводу пилоростеноза была произведена пилоромнотомия, а в 2 месяца — фундопликация по Талю. Эта рентгенограмма с увеличением сделана в возрасте 10 лет. Видна полноценная фундопликация с размерами почти как у взрослого человека.

Повторные операции. За все годы нашей работы повторное вмешательство после операции Таля потребовалось пяти пациентам, у которых сохранялись патологические симптомы (у троих — респираторные, у двоих с неврологическими расстройствами— упорная рвота). Всем этим детям при повторном вмешательстве сделана операция Писсена, но нс потому, что были какие-либо проблемы с наложенной во время первой операции манжеткой, а просто для большей надежности, поскольку неполная манжетка по Талю у этих больных не обеспечила ликвидации клинических проявлений (табл. 23-4).

Таблица 23-4. Обобщенный опыт по фундопликациям
Обобщенный опыт по фундопликациям

Из 15 детей, оперированных по Ниссену (на ранних этапах нашей работы), повторно оперировать пришлось двоих. Им была «распущена» манжетка (в связи с выраженной обструкцией дистального отдела пищевода) и сделана операция Таля. Кроме того, несколько больных были оперированы нами повторно по Талю после неудачного вмешательства по Ниссену, произведенного в других учреждениях. В литературе также есть сообщение об отсутствии эффекта от фундопликации по Ниссену у 116 взрослых пациентов, которым было произведено повторное вмешательство, но уже но Талю. По данным других авторов, из 364 детей, перенесших фундопликацию по поводу ГЭР, в 21 случае потребовалась повторная операция. У 15 из этих больных первоначально была сделана фундопликацня по Ниссену, пятерым из них при повторной операции манжетка по Ниссену «переведена» в манжетку по Талю.

Стеноз пищевода. Больные с ГЭР, у которых прогрессирующий эзофагит приводит к стриктуре, после успешной антирефлюксной операции часто требуют длительной эндоскопической дилатации. Проводить ее следует с большой осторожностью во избежание «разрыва» манжетки. Лучшим методом бужирования в таких случаях является баллонная дилатация. Дистальную часть баллона устанавливают на уровне стриктуры, но не ниже пищеводного отверстия. Стенозы, которые не поддаются бужированию и не могут быть резецированы с наложением анастомоза, а потому требуют пластики пищевода.

Метаплазия слизистой, вызванная рефлюксом (пищевод Барретта), иногда после успешной фундопликации подвергается обратному развитию, однако это может и не произойти.

В одной из работ, освещающей вопросы лечения пищевода Барретта у 4 детей, после успешной фундопликации отмечена регрессия, подтвержденная эндоскопически. Аналогичные результаты (восстановление нормальной слизистой, по данным эндоскопии и биопсии) были описаны и у 10 взрослых пациентов. В других же исследованиях, в частности у авторов, оперировавших 88 взрослых больных, подобный благоприятный исход не наблюдался. Более того, эти авторы рекомендуют проводить больным с пищеводом Барретта ежегодную эндоскопию для своевременного выявления малигнизации.



Микрогастрия. ГЭР, связанный с малыми размерами желудка, отмечается в основном у больных с АП и ТПС. Среди наших наблюдений в одном случае микрогастрия была причиной трехкратной безуспешной фундопликации по Талю. Несмотря на проведенные операции, клиническая симптоматика у этого ребенка продолжала нарастать. У пациентов с маленьким желудком, по-видимому, более предпочтительна передняя фундопликация, поскольку в таких случаях желудка «не хватает» для создания полной манжетки. ГЭР, сочетающийся с АП

Неврологические расстройства. Осложнения и симптомы ГЭР у детей с неврологическими расстройствами бывают такими же, как и у неврологически нормальных пациентов, однако осложнения встречаются намного чаще. Некоторые исследователи утверждают, что нарушения со стороны ЦНС ведут к генерализованным изменениям двигательной активности верхних отделов пищеварительного тракта. В ряде работ отмечается, что среди детей, подвергавшихся фундопликации, были исключительно больные с неврологическими расстройствами, причем общее количество наблюдений у этих авторов достаточно большое.

К хирургу такие пациенты обычно направлялись в связи с показаниями к гастростомии для питания. Установлено, что гастростома для питания, созданная как эндоскопически чрескожным способом, так и при обычной открытой операции, уменьшает тонус НПС, выпрямляет угол Гиса и тем самым способствует возникновению ГЭР. Мы уже прошли через тот период, когда у любого некрологического ребенка гастростомия для питания автоматически дополнялась фундопликацией.

У некоторых больных развивался «желудочный дистресс-синдром», который был, по-видимому, вызван задержкой опорожнения желудка. Мы, как и другие хирурги, в настоящее время у неврологических больных, прежде чем наложить гастростому для питания, проводим рентгенологическое исследование с барием, 24-часовое измерение рН и часто сцинтиграфию, чтобы определить скорость опорожнения желудка и соответственно решить, каким должен быть объем вмешательства: только гастростомия, гастростомия с фундопликацией или с фундопликацией и пилоропластикой. К сожалению, очень трудно бывает предугадать — разовьется рефлюкс или нет у больного, которому производится только гастростомия.

Проблема аспирации у неврологических больных не ликвидируется путем фундопликации, поскольку аспирация слюны или проглоченной жидкости может продолжаться в той или иной степени даже при отсутствии (по данным обследовании) рефлюкса. При измерении рН в пищеводе, у 32 детей с неврологической патологией, которым были поставлены показания к гастростомии, у 23 (72%) выявлен выраженный ГЭР. Из этих больных 22 пациентам произведена фундопликация и наложена гастростома для питания.

У одного ребенка с диагностированным при обследовании рефлюксом антирефлюксная операция ие была сделана, в результате развилось тяжелое осложнение в виде ностгастростомического рефлюкса. Из 9 пациентов, не имевших по данным обследования рефлюкса, у 6 он развился после операции, что было подтверждено измерением рН. Таким образом, у неврологических больных, которым показана гастростомия, необходимо дополнять это вмешательство антирефлюксной операцией.

По данным других авторов, у всех 57 неврологических больных (половина общего числа пациентов за 4-летний период, которым была произведена фундопликация) до операции наблюдалась рвота. Большинство детей отставали в физическом развитии или имели рецидивирующую пневмонию. Реже отмечались эзофагит, грыжа пищеводного отверстния диафрагмы, эпизоды апноэ или стриктура пищевода. Стандартное консервативное лечение ГЭР проводилось у 46 из 57 пациентов, однако эффекта не было, что достаточно характерно для неврологических больных.

Постоянная гастростома наложена 50 больным из 57. Четверым пациентам была сделана фундопликацня по Ниссену, однако без достаточного эффекта, что потребовало в двух из этих случаев повторной антирефлюксной операции (с хорошими окончательными результатами—клинические проявления исчезли). Авторы данного исследования рекомендуют дополнять гастростомию для питания фундопликацией по Ниссену.

Обследование 90 неврологических больных, у которых фундопликация по Ниссену сопровождалась гастростомией, показали, что осложнений при этом было не больше, чем после операции Ниссена у неврологически здоровых детей.

Другие же исследователи утверждают, что у неврологических пациентов осложнения развиваются в два раза чаще и в 4 раза чаще требуются повторные операции. Хотя последние авторы и говорят о значительно более высоком проценте послеоперационных осложнений в данной группе больных, тем не менее они считают, что не следует у этих пациентов воздерживаться от фундопликации. По нашим данным, основанным на лечении 150 детей с тяжелым отставанием в умственном развитии, после фундопликации по Талю только в двух случаях рвоты были столь выраженными, что потребовалась повторная операция (уже по Ниссену) С удовлетворительными окончательными результатами (оба ребенка имели постоянную гастростому). Среди 116 пациентов, оперированных по Талю, рецидивный рефлюкс развился в 16% наблюдений в группе неврологических больных и в 3%—у неврологически здоровых пациентов.

В заключение следует сказать, что четко выполненная операция Ниссена, равно как и тщательно произведенная операция Таля. одинаково успешны при лечении ГЭР у детей. Пациенты, перенесшие как то, так и другое вмешательство, растут и развиваются совершенно нормально, а порой даже опережают своих сверстников. Процент осложнений выше после операции Ниссена, что может быть отчасти связано с большим ее объемом, необходимостью широкого доступа и иногда — с одновременно производимым дополнительным вмешательством. С дальнейшим развитием хирургии некоторые сложности и проблемы, обусловленные ГЭР у взрослых пациентов, возможно, удастся предотвращать, если фундопликация будет производиться в детском возрасте.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6213 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6153 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5876 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия