Гастроэзофагеальный рефлюкс. Причины заболевания

23 Августа в 21:01 2079 0


Причины гастроэзофагеального рефлюкса. Большинство детей с ГЭР нс имеют рентгенологических симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Что же за нарушения в таком случае лежат в основе дисфункции НПС у этих пациентов? У больных с неврологическими расстройствами причиной рефлюкса может быть замедленное опорожнение желудка.

К сожалению, при наличии тяжелого ГЭР точное измерение скорости опорожнения резко затруднено. Поэтому для подобных ситуаций была разработана специальная методика исследования, цель которой — решить вопрос о том, следует ли при лечении рефлюкса дополнять фундопликацию вмешательствами, ускоряющими опорожнение желудка, или нет. Некоторые считают, что сочетание замедленного опорожнения желудка и рефлюкса у неврологических пациентов представляет собой часть общей проблемы, присущей этим больным и связанной с нарушениями двигательной активности всей «передней кишки».

В любом случае замедленное опорожнение желудка установлено у 1/3—1/2 пациентов с ГЭР, имевших клинические его проявления. К сожалению, нет сведений о том, проводилось ли лечение всех этих детей. Есть другая сторона данного вопроса — если встать на ту точку зрения, что замедленное опорожнение желудка должно быть показанием к выполнению соответствующего дренирующего оперативного вмешательства (направленного на ускорение опорожнения), то это может привести к возникновению противоположной проблемы, обусловленной развитием после операции демпинг-синдрома (ускоренное опорожнение).

Установлено, что гастростомия, производимая как оперативным путем, так и с помощью эндоскопической техники, (1) увеличивает («открывает») угол Гиса, (2) понижает тонус НПС и (3) уменьшает его длину (протяженность)." В одном из исследований, проведенном у детей, оперированных по поводу АП и ТПС, отмечено, что из 25 больных, которым была сделана гастростома, у 18 (72%) развился выраженный ГЭР, причем 10 из них потребовали оперативного вмешательства.

Среди же 26 пациентов без гастростомы клинически значимый ГЭР возник только у 8 (30%), а операция потребовалась четверым. Таким образом, возникновение и частота ГЭР после лечения АП могут быть связаны не только с укорочением пищевода и нарушением его двигательной активности, но и непосредственно с фактом выполнения гастростомии.

К ГЭР склонны также больные с неврологическими расстройствами. Во многих публикациях отмечается, что большинство пациентов, требующих хирургического лечения ГЭР, — неврологические больные. Механизм возникновения у них ГЭР не известен, хотя нет сомнения, что расстройства со стороны ЦНС иногда оказывают влияние на двигательную активность всей «передней кишки».

Каков бы ни был механизм ГЭР у этих больных, поводом для обращения к хирургу в большинстве случаев является необходимость в наложении гастростомы для питания. Гастростомия раньше делалась до выявления ГЭР, который как раз и был порой главным проявлением неврологических расстройств двигательной активности. В результате больные выписывались после операции с минимальным улучшением питания, а иногда и наоборот — с фатальными последствиями рефлюкса.

Затем стало популярным во время наложения гастростомы (для питания) делать фундопликацию («дополнять» гастростомию фундопликацией) для того, чтобы предотвратить рефлюкс и избежать таким образом повторной операции. Однако в послеоперационном периоде очень большой проблемой у этих детей стала задержка опорожнения желудка, которая была причиной рвот и нараставшего истощения.

И в настоящее время продолжаются исследования, направленные на установление факторов, ответственных за опорожнение желудка. Теперь всем неврологическим больным, которым показано наложение гастростомы для питания, проводится измерение рН в верхних отделах ЖКТ и исследуется характер опорожнения желудка, что позволяет решить вопрос о том, следует или нет дополнять гастростомию вмешательством на кардиальном или, наоборот, — на пилорическом отделе желудка.

В одном из таких исследований, проведенном у 46 неврологических больных, ГЭР выявлен у 30 пациентов, соответственно во всех этих случаях гастростомия была дополнена операцией Ниссена. У троих из этих больных отмечался рецидив рефлюкса, причину которого не удалось установить. У 16 из 46 пациентов при дооперационном обследовании показатели рН были нормальными, однако в четырех из этих наблюдений ГЭР развился после гастростомии, что потребовало в дальнейшем фундопликации по Ниссену.

В другой группе из 5 больных с нормальными показателями рН до гастростомии ГЭР возник после операции у всех без исключения, что соответственно явилось показанием к фундопликации по Ниссену. Операция была отложена в среднем на год до улучшения состояния и достижения стойкой прибавки массы тела.

ГЭР отмечается у 10% больных с пилоросенозом. Кроме того, при обследовании 74 пациентов, перенесших фундопликацию но Ниссену, у 40 пациентов были выявлены различные нарушения ротации кишечника, выраженные в той или иной степени. Большинству из этих больных потребовалась операция Ледда. Подобные наблюдения позволяют высказать мысль о том, что пороки мальротации могут играть определенную причинную роль в отношении ГЭР.

Имеются сообщения и о том, что среди больных, выживших после операции по поводу врожденной диафрагмальной грыжи, почти у 3/4 выявлен ГЭР и расширение пищевода, связанные, по-видимому, с внутриутробно развившейся или ранней послеоперационной обструкцией кишечника.

Диагностика. Обследование с целью выявления или исключения ГЭР проводится обычно только в том случае, когда предполагается, что ГЭР является причиной имеющихся у больного симптомов. Осложнения ГЭР столь разнообразны и часто, казалось бы, настолько не связаны с функцией желудочно-пищеводного перехода, что диагностика порой требует в основном интуитивного подхода и «полета» врачебной мысли в значительно большей степени, чем это присуще врачам догоспитального этапа. Именно поэтому некоторые педиатры утверждают, что «никогда не видят» больных с ГЭР.

Очень важно иметь правильные клинические представления о рефлюксе. Если малыш, сидящий спокойно (просто сам или на коленях у мамы), продолжает упорно срыгивать желудочным содержимым на свой нагрудник (иногда даже через несколько часов после кормления), это означает, что у него имеется ГЭР. Послужат ли осложнения или симптомы этого рефлюкса основанием для обследовании и лечения, зависит от того, насколько тщательно собирается анамнез.

С таким ребенком родители могут прийти к педиатру на плановый профилактический осмотр и и анамнезе при этом не будет респираторных заболеваний, кратковременных приступов удушья или любого иного проявления ГЭР. А другой ребенок иногда находится под наблюдением детского хирурга по поводу паховой грыжи, и у него в анамнезе отмечаются явные, достаточно серьезно выраженные симптомы ГЭР.

Пять методов диагностики наиболее широко применяются при обследовании детей, у которых подозревается ГЭР: рентгенологическое обследование пищевода с барием, мониторинг рН в пищеводе, гастроэзофагеальная сцинтиграфия, эзофагеальная манометрия и эндоскопия (иногда с биопсией). Эти методы различаются по степени инвазивности, диагностическим возможностям и стоимости.

Эзофагография с барием была введена в практику в 1947 г. Если она производится опытным рентгенологом по диагностическая ценность ее очень велика. Однако даже при наличии заключения рентгенолога о том, что «данных за ГЭР нет», клиницист все-таки не должен снимать свои подозрения, если заполненные барием пищевод и желудок образуют фигуру «слона с поднятым хоботом» (рис. 23-1) или если на отсроченной рентгенограмме барий остается все еще в пищеводе, хотя виден уже и в тонкой кишке (рис. 23-2).

Конфигурация пищеводно-жслудочного перехода в виде туловища слона (в профиль) с поднятой головой — симптом «ревущего слона».
Рис. 23-1. Конфигурация пищеводно-жслудочного перехода в виде туловища слона (в профиль) с поднятой головой — симптом «ревущего слона».

 Исследование с барием
Рис. 23-2. Исследование с барием. Барий хорошо заполняет тонкую кишку, хотя все еще находится к н пищеводе важный признак, позволяющий заподозрить ГЭР. Подобная отсроченная рентгенограмма обычно делается через 15—20 мин после дачи бария.

У больных с четкими клиническими данными за рефлюкс (и его осложнения) рентгенологическое исследование дает положительные результаты в 86% случаев, у остальных 14% пациентов рентгенологическая картина нормальная. При отсутствии осложнений рефлюкса рентгенологически он подтверждается значительно реже — в 30 50% случаев. Это, конечно, не значит, что результаты обследования ошибочны — просто при наличии рефлюкса он нс всегда улавливается в момент рентгенографии.

Поэтому, если есть четкие анамнестические данные за выраженный рефлюкс, то отсутствие его рентгенологических проявлений не должно позволять снимать подозрения и требует проведения повторного исследования. Если же клинически отчетливый рефлюкс выявлен также и рентгенологически, то обычно для подтверждения диагноза применяют дополнительные методы обследования, хотя в подобных ситуациях в этом нет особой необходимости.

У детей с ГЭР необходимо также оценить характер опорожнения желудка — выше говорилось о замедлении этого процесса при ГЭР и о возможном сочетании рефлюкса с нарушениями ротации. Хотя исследование с барием и не является количественным методом определения скорости опорожнения желудка, однако опытные рентгенологи часто могут достаточно достоверно судить о нарушениях двигательной активности митрального отдела, что, несомненно, оказывает определенную помощь хирургу.

Измерение рН в просвете пищевода проводится двумя способами. Во- первых, это может быть кратковременное исследование, называемое тестом Tuttle. И во-вторых — более тщательное продолжительное измерение, впервые описанное в 1974 г. В последующем была предложена модификация метода длительного мониторинга рН применительно к использованию его в педиатрии. В настоящее время это исследование проводится на протяжении суток.



При суточном мониторинге врач, проводящий исследование, отмечает эпизоды рефлюкса в дистальный отдел пищевода, о чем обычно говорит снижение показателей рН до 4 и меньше. Регистрируется, как правило, общее количество рефлюксов, число эпизодов продолжительностью более 5 мин, длительность самого большого эпизода, средняя продолжительность рефлюкса, а также общее время исследования, в течение которого рН было ниже 4. Для количественной оценки ГЭР эти показатели учитываются в совокупности.

Контрольные исследования, проведенные у детей в Мехико, позволили установить нормальные показатели рН и верхние границы нормы, в сравнении с которыми и оценивались данные, полученные у детей с подозрением на ГЭР. В ранние сроки после приема пищи не выявлено статистически достоверной разницы показателей рН у нормальных детей и «рефлюксирующих», но больные с патологическим рефлюксом, в отличие от контрольной группы, продолжали «рефлюксировать» даже после того, как желудок, казалось бы, должен был уже давно опорожниться.

Однако более современные исследования, проведенные у маленьких детей, выявили значительную разницу в характере рефлюкса в раннем периоде после приема пищи между контрольной группой и пациентами, имевшими клинические проявления ГЭР. Эти данные меняют представление о значении измерения рН, позволяя говорить о достаточно высокой чувствительности этого метода.

Прежние попытки установить специфичность и чувствительность суточного измерения рН затруднялись тем, что раньше ни в одно из исследований не были включены здоровые дети в качестве контрольной группы. Тем не менее сейчас уже не вызывает сомнения, что выявляемость ГЭР с помощью этого теста составляет приблизительно 90 95%.

Большинство исследователей считают, что длительное измерение рН — лучший и единственно достоверный метод оценки ГЭР. И главная его ценность — в возможности усовершенствования. Однако корреляции между количественными показателями и тяжестью симптомов не выявлено ни по нашему опыту, ни по данным литературы.

Попытки усовершенствовать метод длительного измерения рН с целыо установления соответствия его показателей различным симптомокомплексам, связанным с подозреваемым ГЭР, давали порой очень противоречивые результаты.

Например, измерение рН с помощью 4-каналыюго телеметрического устройства, предназначенного для амбулаторной практики, выявило у пациентов с респираторными симптомами значительные изменения показателей рН в верхних и средних отделах пищевода и почти нормальные — в дистальной его части.

Объяснение этому феномену, возможно, лежит в том, что дыхательные расстройства при ГЭР могут быть обусловлены нарушением двигательной активности именно средних и верхних отделов пищевода, п то время как дистальная его часть быстро опорожняется от заброшенной туда кислоты. Показатели рН ниже 4 в дистальном отделе пищевода очень четко соответствовали данным биопсии, выявившей в этой зоне эзофагит. У неврологических больных попытки сопоставления показателей рН в среднем и дистальном отделе пищевода с целыо отдифференцировать патологический рефлюкс от «физиологического» не позволили получить сколько-нибудь значимых и убедительных данных п этом отношении.

Мониторинг рН во время сна дает различные результаты у больных с респираторными симптомами и у тех, что имеют другие проявления ГЭР, хотя современные исследования говорят о том, что все пациенты именно ночью склонны иметь рефлюкс более частый и выраженный. Техника измерения рН не оказывает существенного влияния на достоверность получаемых результатов, ибо ни один из электродов или записывающих устройств не обладает какими-либо преимуществами перед другими. Доказано, что амбулаторные методы мониторинга, такие, например как 4-канальная телеметрия, безусловно, являются высокоэффективными и точными в оценке рефлюкса.

В диагностике ГЭР может использоваться также эзофагеальная манометрия. Однако этот метод доставляет неудобство больному, а потому редко применяется. Некоторые хирурги пользовались манометрией для интраоперадионной сценки эффектив ности фундопликации. В настоящее время данное исследование редко применяется и с этой целью.

Эзофагеальная сцинтиграфия как метод диагностики ГЭР и особенно выявления аспирации желудочного содержимого, оценивается одними весьма высоко, другие же считают, что она не имеет совершенно никакого значения. Истинная ценность этого метода остается пока неясной.

Эзофагоскопия, по нашему мнению, диагностически мало значима. Главная область ее применения — выявление эзофагита и лечение стриктур пищевода, связанных с ГЭР. Что же касается биопсии пищевода, то она может быть сделана и без эзофагоскопии с помощью специального вакуумаснирационного устройства. Наиболее важное значение биопсия имеет при выборе метода хирургического лечения, когда хирургу необходимо знать, есть или нет у больного эзофагит, осложнением которого, особенно при неадекватном лечении, может быть стриктура пищевода.

Таким образом, наша диагностическая тактика при подозрении на ГЭР предполагает прежде всего эзофагографию с барием, которая проводится рентгенологами, придерживающимися принципов, изложенных в работе Darling и McCauley. Если анамнестически проявления ГЭР слабо выражены и рентгенологически рефлюкс не выявлен, этим обследованием мы ограничиваемся. Сели же клинически ГЭР был значительным, то, независимо от того, подтвержден он рентгенологически или нет, мы в большинстве случаев проводим далее суточное измерение рН с целью количественной оценки рефлюкса.

Этот тест имеет особо важное значение в тех случаях, когда имевшиеся симптомы ГЭР сохраняются и после его лечения (консервативного или хирургического). Наличие в такой ситуации нормальных показателей рН говорит о том, что, по-видимому, не рефлюкс был причиной клинической симптоматики. Обязательно также обследование (с барием) желудка (скорости его опорожнения) и 12-перстной кишки.

Даже при установленном диагнозе рефлюкса имеющиеся у больного клинические симптомы могут быть проявлением совсем иной патологии. Об этом особенно важно помнить при обследовании детей с астмой или апноэ, когда предполагается, что причиной данных респираторных расстройств является рефлюкс.

Выбор метода лечения при гастроээафагеальном рефлюксе. Позиционная терапия. Как консервативный, так и хирургический метод лечения ГЭР развивались в процессе наблюдения за естественным течением заболевания. К факторам, которые уменьшают проявления рефлюкса, относятся вертикальное положение больного, снижение объема и увеличение густоты содержимого желудка, изменение образа жизни, включая выбор определенных видов нищи. Все эти составляющие позволяют сделать симптомы ГЭР менее выраженными, а порой даже приводят к их исчезновению. Основой консервативного лечения, безусловно, является позиционная терапия.

Данные измерения рН показывают, что у больных с респираторными проявлениями рефлюкса он чаще всего возникает, когда ребенок лежит в кровати в горизонтальном положении на спине или животе.  С началом активного применения позиционной терапии стало ясно, что возвышенное положение (под углом в 60°), поддерживаемое круглосуточно, у 65% больных отчетливо уменьшает симптомы рефлюкса в любом состоянии (при пробуждении, во время сна, во время еды). Наибольшим антирефлюксным эффектом обладает положение лицом вниз с приподнятой на 30° верхней частью туловища. Кроме того, такое положение значительно уменьшает и беспокойство ребенка.

Манометрическая оценка состояния НПС показала, что позиционная терапия никоим образом не влияет на протяженность НПС- Следовательно, ее эффект связан, по-видимому, с гравитационным фактором. Подтверждается это и тем, что когда позиционная терапия прекращается, рефлюкс возникает с прежней интенсивностью.

Клиническое улучшение при проведении позиционной терапии наступает довольно быстро. Поэтому некоторые исследователи считают, что если имеющиеся симптомы нс исчезают в течение 2 недель от начала лечения, то продолжать позиционную терапию не имеет особого смысла.

Во время проведения позиционной терапии рекомендуется, не ограничиваясь клинической оценкой, измерять также рН для тот, чтобы быстро установить — эффективно лечение или нет и соответственно выделить больных, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, и тех, кто хорошо поддается консервативному лечению. Одна из проблем, связанных с позиционной терапией, состоит в том, что если уж она начата и эффективна, то должна продолжаться неопределенно долго.

Однако если примерно до 6 мес жизни дети спят на специальном «антирефлюксном» щите или стульчике достаточно спокойно, то по мере роста и взросления такое положение начинает их раздражать. Попытки найти компромисс, приподнимая головной конец обычной кроватки на 15 см, достаточно бессмысленны, поскольку гравитационный эффект при таком небольшом наклоне мал или вообще отсутствует. Кроме того, во время сна в обычной кроватке, даже с приподнятым головным концом, беспокойные детишки в поисках наиболее удобного положения часто поворачиваются, оказываясь в результате лежащими вообще поперек кроватки.

Возникновению рефлюкса, безусловно, способствует повышение интрагастрального давления, а потому еще один важный компонент консервативной терапии ГЭР — употребление густой пищи небольшими порциями, что в некоторой степени уменьшает рефлюкс. Однако это порой не очень полезно для больного и не всегда ему помогает.

Кроме того, трудно регулировать («точно настроить») эту терапию, подбирая именно ту по густоте пищу, которая необходима данному больному, ибо никем не проводилось сравнительное изучение показателей рН у детей, питавшихся густой и обычной пищей. Кроме того, один из нежелательных отрицательных побочных эффектов питания густой нищей, особенно когда в качестве «загущающего» агента используется рис, состоит в том, что иногда при таком питании развивается ожирение, причем достаточно тяжелое.

Позиционная терапия в сочетании с употреблением густой пищи может дать возможность ребенку «перерасти» рефлюкс. В ряде работ, основанных, правда, на небольшом материале, отмечается, что у 90% детей симптомы при таком лечении исчезали к 12—15 месяцам жизни. Поэтому сторонники данного метода рекомендуют не предпринимать попыток хирургического лечения раньше 15 месяцев.  Они считают также, что добавлять к проводимой терапии (с целью усиления ее эффекта) лекарственные препараты опасно.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6218 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6157 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5894 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия