Гастроэзофагеальный рефлюкс. Осложнения

23 Августа в 21:00 1644 0


Осложнения. Только те больные, у которых есть осложнения или симптомы ГЭР, нуждаются в обследовании и лечении. У большинства пациентов обычно имеется не один симптом ГЭР, а некоторые больные имеют все три проявления: эзофагит, респираторные осложнения и нарушения питания.

Респираторные проявления ГЭР обычно включают апноэ, аснирационную пневмонию, кашель, обструктивные заболевания дыхательных путей и иногда бронхолегочную дисплазию. Бронхолегочные осложнения ГЭР были основным показанием к хирургическому лечению примерно 55% наших пациентов на ранних стадиях практики лечения ГЭР (табл. 23-1).

Таблица 23-1. Гастроэзофагеальный рефлюкс: симптомы-осложнения-показания к операции
Гастроэзофагеальный рефлюкс: симптомы-осложнения-показания к операции

Механизмы, путем которых ГЭР вызывает широкий спектр респираторных расстройств, во многих случаях трудно объяснимы. По данным некоторых исследований, рефлюкс небольшого количества кислоты в нижние отделы пищевода приводит к рефлекторному ларингоспазму и в результате к обструктивному апноэ. Аутопсия детей, умерших при явлениях синдрома внезапной смерти (СВСД), подтверждает, что смерть могла наступить в результате удушья. Установлено, что ларингоспазм, возникающий в конце фазы выдоха, быстро ведет к тяжелой гипоксии и СВСД.

Соответственно ларингоспазм, вызванный рефлюксом именно в этот важный момент респираторной фазы, безусловно, может быть причиной внезапной смерти при ГЭР. С другой стороны, ряд исследований, проведенных среди детей, умерших при СВСД или имевших тяжелое апноэ, расцененное как острое жизнеугрожающее состояние (ОЖУС), показали, что хотя ГЭР и мог быть у этих пациентов, но по времени он не обязательно совпадал с апноэ.
ГЭР выявляется, как правило, у детей, которые дают апноэ во время пробуждения. У некоторых из этих пациентов в анамнезе отмечалась гипоксемии, связанная с эпизодами ГЭР, у других — апноэ, совпадавшее по времени со снижением внутринросветного рН.

В группе пациентов с тяжелым апноэ, у которых измерялось рН, у одной трети было отчетливое снижение рН в пищеводе непосредственно перед началом апноэ. Консервативное лечение оказалось эффективным у 8 больных. Шестеро оперированы. У всех детей приступы апноэ прекратились. Родители ребенка, лечившегося в течение 4 месяцев с применением позиционной терапии, прервали лечение, несмотря на рекомендации врачей, и через несколько дней ребенок умер при явлениях СВСД.

В другой группе из 20 больных, умерших при СВСД, ГЭР при жизни отмечался во время пробуждения у 18 пациентов и во время сна—у 13, хотя приступов апноэ в течение периода наблюдения не было.

ГЭР может быть причиной не только апноэ, но и рефлекторного бронхоспазма или других реактивных состояний со стороны дыхательных путей. При обследовании 43 больных с обструктивными бронхитами во всех случаях обнаружен сниженный тонус НПС. Из этих пациентов 20 лечились консервативно по поводу ГЭР с отчетливым улучшением. В другом исследовании при хронических заболеваниях дыхательных путей ГЭР (по данным двух или более методов обследования) выявлен в 63% наблюдений. Консервативное или хирургическое лечение оказалось успешным и привело к ликвидации астмоподобного синдрома.

Аспирация кислоты или желудочного содержимого может быть причиной рецидивирующей пневмонии. Обследование больных с рецидивирующей пневмонией выявило большую частоту у них ГЭР.

У этих пациентов тенденция к возникновению рефлюкса и замедлению опорожнения пищевода от кислоты отмечалась чаще всего во время сна. Возможно, это как раз именно та самая категория пациентов, которые кашляют или дают приступы удушья во время сна, либо засыпают хорошо, но пробуждаются с симптомами ложного крупа, или у которых периодически отмечается упорно рецидивирующая пневмония.

Косвенным доказательством того, что хроническая пневмония может быть связана с ГЭР, являются наши собственные данные, касающиеся 154 больных с рецидивирующей пневмонией, у которых был выявлен ЮР и произведена фуидопликация. Почти у 42% детей пневмония в последующем нс возникала. Именно такое процентное количество хороших исходов отмечено и в двух других сериях исследований результатов хирургического лечения ГЭР. По данным разных авторов, у взрослых пациентов с повторными аспирациями выявляется снижение показателей внутрипросветного рН, кислотный привкус во рту или кашель и эпизоды удушья.

Почти у 75% этих больных отмечается также замедление опорожнения пищевода от кислоты, особенно в положении на спине. Очевидно, что для возникновения аспирационного синдрома необходимо не только наличие рефлюкса, но сочетание его с нарушением перистальтики пищевода. Хирургическая ликвидация рефлюкса приводит к устранению аспирации.

Нарушения питания. ГЭР может быть столь тяжелым, что проглоченная пища забрасывается обратно из желудка в пищевод при самом минимальном повышении внутрибрюшного давления. В результате из-за срыгиваний маленькие дети не получают достаточного количества пищи. Калорические потери, связанные с несостоятельностью НПС, иногда приводят к задержке роста и развития ребенка. Однако такие дети относятся к той категории пациентов, которые могут «перерасти» рефлюкс. По мере роста они учатся есть поменьше, быть менее активными после еды и своевременно распознавать (уметь чувствовать) возникновение регургитации, что позволяет им снова повторно проглотить пищу, не допустив рвоты.



У тех пациентов, которые изначально тщательно разжевывают пищу и, почувствовав регургитацию, повторно проглатывают пищевой комок, распознать рефлюкс не так-то легко. У таких больных никогда не бывает рвоты и кажется, что они никогда не бывают голодными. Но аппетит у них обычно все-таки снижен, поскольку содержимое желудка постоянно рефлюксируется и снопа проглатывается, а соответственно нет нормального опорожнения.

У некоторых пациентов ГЭР проявляется обычной рвотой. Это, как правило, малыши, начинающие ходить, или более старшие дети, которые без каких-либо предвестников внезапно «выдают» желудочное содержимое в виде рвоты.

Нарушений питания при этом может и не быть. И хотя в подобных ситуациях единственное проявление рефлюкса является проблемой не столько медицинской, сколько социальной (естественно, что повторяющаяся рвота неприятна как для ребенка, так и для родителей, и окружающих), тем нс менее хирургическое лечение требуется достаточно часто. Симптомы нарушения питания были главным осложнением ГЭР у 40% наших больных (см. табл. 23-1).

Симптомы со стороны пищевода. Кислота очень быстро вызывает раздражение слизистой пищевода. У многих пациентов с ГЭР морфологические проявления эзофагита могут быть подтверждены с помощью биопсии. При тяжелой степени эзофагита возникают боли в нижних отделах груди и верхних отделах живота, у маленьких детей боли носят приступообразный характер. При отсутствии лечения прогрессирующий эзофагит, а соответственно повторяющийся процесс воспаления и рубцевания, может привести к развитию стриктуры. Редко встречаются два других проявления тяжелого рефлюкса — укорочение пищевода и замещение его слизистой в нижнем отделе слизистой желудочного типа.

То, что раньше определялось термином «врожденно короткий пищевод», в действительности иногда является приобретенной патологией в виде сочетания расширенного пищеводного отверстия диафрагмы и мышечного укорочения пищевода, недостаточно прочно фиксированного в нижней части. У ребенка подобная ситуация может возникнуть с поразительной быстротой. Ни один из наших двух пациентов с коротким пищеводом не имел стриктуры пищевода. Оба были успешно излечены, благодаря трансабдоминалыюй пластике пищеводного отверстия и фундопликации. Несколько описанных ранее случаев короткого пищевода, возможно, были связаны с его укорочением в результате эзофагита, поскольку в этих наблюдениях иногда имелась стриктура.

Метаплазия слизистой нижнего отдела пищевода, когда она замещается желудочной слизистой, вызывается, согласно существующим предположениям, рефлюксом и известна под названием «нитевод Барретга». Данная патология отличается от врожденно короткого пищевода тем, что при ней желудочно-пищеводный переход располагается на своем месте, а не над диафрагмой, как при врожденно коротком пищеводе. Есть сообщения о том, что успешное лечение ГЭР приводит к восстановлению нормальной слизистой пищевода," однако возможность подобного преобразования признается не всеми.

Другое необычное проявление эзофагита известно как синдром Сандифера (Sandifer). Считается, что он связан с рефлюкс-эзофагитом. Этот синдром выражается в принятии больным причудливой позы и в произвольных («извивающихся») движениях головы, шеи и иногда туловища. Подобные дистоническис движения способствуют улучшению перистальтики нижнего отдела пищевода. От этого необычного состояния можно избавиться, если вылечить эзофагит, что было продемонстрировано в исследованиях из Госпиталя на Great Ormond Street и двумя другими авторами обладавшими небольшим количеством наблюдений. Подтверждено это также и нашим собственным скромным опытом.

По мнению многих хирургов, равно как и по моему собственному, при отсутствии адекватного лечения ГЭР может привести к ахалазии.

У 8% наших больных показанием к лечению ГЭР послужил эзофагит.

Связь ГЭР с атрезией пищевода. Симптомы ГЭР со стороны пищевода иногда возникают у детей, оперированных но поводу атрезии пищевода и трахеопищеводного свища. Рефлюкс кислоты в пищевод может вызвать рецидивирующий стеноз зоны анастомоза. Предрасположенность к рефлюксу и в результате к анастомотической стриктуре связана у этих детей как с укорочением пищевода, свойственным этим аномалиям, так и с нарушением перистальтики нижнего его отдела, практически всегда наблюдающимся у пациентов с АП и ТПС. Выявление рефлюкса, если он есть, позволяет намного более эффективно лечить стенозы анастомоза.

В одном из сообщений описывались множественные эпизоды пневмонии у детей, перенесших оперативные вмешательства по поводу АП и ТПС. У этих больных, имевших низкий тонус НПС, отмечался хороший эффект при медикаментозном лечении ГЭР.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6278 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6226 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5946 47
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия