Гастроэзофагеальный рефлюкс. Лекарственное лечение

23 Августа в 21:03 559 0


Лекарственное лечение. Медикаментозное лечение ГЭР подразумевает применение антацидных препаратов и группы лекарств, предназначенных для усиления перистальтики пищевода, увеличения тонуса НПС и ускорения опорожнения желудка. Именно эти виды воздействия лекарственных веществ особенно желательны.

В одной из ранних работ по изучению лекарственной терапии при ГЭР у детей, лечившихся позиционным методом, отмечался хороший эффект при использовании эфира холина бетанехола (behanechol), который рекомендуется применять в течение 3—4 месяцев. Этот препарат резко увеличивает тонус НПС и усиливает перистальтику пищевода, что было подтверждено и дальнейшими исследованиями, хотя некоторые авторы утверждают, что общая продолжительность рефлюкса (по данным длительного измерения рН) существенно при этом не меняется. Большинство гастроэнтерологов и детских хирургов считают, что беганехол не обладает серьезным эффектом при ПЭР у детей. Во всяком случае, нет очевидных доказательств его эффективности.

Для лечения больных с ГЭР применяется также церукал, усиливающий перистальтику пищевода и повышающий тонус НПС. Считается, кроме того, что это — лучший из препаратов, способствующих ускорению опорожнения желудка. В противовес данному мнению, в некоторых исследованиях показано, что этот препарат, обладая перечисленными достоинствами, не приводит тем не менее к существенному уменьшению рефлюкса.

Церукал имеет серьезные побочные эффекты. При проведении одного из обширных исследований, направленных на изучение его действия с предполагавшимся двойным слепым контролем, авторы вынуждены были исключить из планируемой группы пациентов 2/3 больных, поскольку родители отказались от предложения давать детям этот препарат, ибо имели уже в прошлом негативный опыт его применения.

У троих из оставшегося небольшого количества детей, получавших церукал (с двойным слепым контролем), лечение пришлось прервать из-за побочных эффектов, заключавшихся в заторможенности, диарее, экстрапирамидальных нарушениях, дистонии, которые к тому же, как выяснилось, могут быть необратимыми. Кроме того, хотя церукал и увеличивает перистальтику пищевода, усиливает тонус НПС и ускоряет опорожнение желудка, однако существенного снижения количества эпизодов рефлюкса при этом не отмечается.

Уменьшает продолжительность наиболее длительных эпизодов рефлюкса,   нс оказывая существенного влияния на количество этих эпизодов, нехолинергический стимулятор перистальтики пищевода и тонуса НПС cisapride. Этот препарат не применяется в США, но интенсивно использовался и изучался в Европе, при этом не обнаружено побочных эффектов.

По данным одного из исследований, лечение цизапридом привело к исчезновению рефлюкса и кашля в ночное время у 12 из 13 больных, имевших хронические респираторные расстройства. Эти авторы, однако, применяли cisapride не дольше 1 месяца. К сожалению, обследование в отдаленные сроки не было проведено, а потому не известно, сохранился ли полученный эффект после окончания лечения и полностью ли были ликвидированы дыхательные расстройства.

При проведении другой серии исследований действие этого препарата изучалось у 22 маленьких детей, имевших ГЭР (подтвержденный измерением рН) с ночными проявлениями, причем у 8 пациентов отмечались жизнеугрожающие состояния. В процессе лечения эпизоды апноэ уменьшились значительно. В одном случае применение цизапри-да у ребенка, который лечился позиционным методом, было прекращено. Больной умер через неделю при картине СВСД. Будет ли когда-либо cisapride выпущен для клинического применения в США, пока не известно.



Результаты консервативного лечения ГЭР очень вариабельны по данным разных авторов. Карре продолжает считать, что даже при наличии у больных с ГЭР «анатомической» грыжи пищеводного отверстия диафрагмы хирургическое лечение не показано, за исключением редких случаев, когда развивается стеноз пищевода. Другие авторы при наблюдении в течение от 1 года до 12 лет за детьми с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, диагностированной в раннем возрасте, отмечали, что во всех случаях, где наблюдался эффект от консервативной терапии, он наступал довольно быстро — в течение первых 2 недель лечения. Позиционное лечение проводилось у этих пациентов на протяжении нескольких месяцев, однако 34 из 75 больных все же потребовали оперативного лечения.

В одной из более поздних работ дан анализ результатов лечения 126 детей, у которых диагноз рефлюкса был подтвержден рентгенологическим исследованием с барием, данными эндоскопии, сцинтиграфии и у некоторых пациентов — измерением рН. Позиционная терапия сочеталась с медикаментозным лечением с последующим длительным наблюдением. К 1,5-годовалому возрасту у 81% детей симптомы исчезли. Оперативное вме шательство в конце концов потребовалось 23 паци ентам (18%). Два ребенка продолжали получать медикаментозную терапию более длительно, чем рекомендовалось врачами, тем не менее симптомы держались у них и после 2 лет.

По-видимому, эти последние цифры (достаточно высокие) более точно отражают реальное положение вещей в отношении частоты ГЭР, чем данные многих других ранее проведенных исследований. Подтверждается это и обзором, представленным Институтом социальных исследований Гэллапа, где указывается, что 13% взрослого населения Америки страдает от изжоги, отмечающейся 2— 3 раза в неделю. Менее же частые эпизоды изжоги возникают у намного большего числа людей. Следующий пример иллюстрирует, насколько длительно симптомы ГЭР могут быть скрытыми и нераспознанными, прежде чем проявляются яркой клинической картиной.

Этот пример относится к тому времени, когда ГЭР еще нс появился в клинической практике как самостоятельная нозологическам единица. Значительно отстававший п развитии мальчик сам с детства приспособился предотвращать срыгивания, принимая при их приближении более вертикальное положевие. В возрасте 10 лет впервые возникла пневмония. потребовавшая госпитализации и применения пенициллина (вн/м 8 раз в день через каждые 3 часа). Затем пневмовия повторилась еще дважды. Оба раза проводилось стационарное лечение — в 17 лет и в 23 года.

Хронический эзофагит давал неоднократно резкие обострения пекле нарушения диеты и употребления блюл индийской кухни. Много ночей больной проподил, сидя в кресле и принимая таблетки гапиекпна (гидроокись алюминия с трнсиликатом магния) для того, чтобы уменьшить изжогу. Кульминацией болезни был эпизод ларингоспазма, который заставил обратиться к врачу. В конце концов в возрасте 41 гола пациент был прооперирован. Произведена фундопликация. приведшая к окончательному и полному излечению.

По понятным причинам количество (в процентном выражении) американцев, у которых рефлюкс возникает в детстве и продолжается в зрелом возрасте, не известно и не может быть, к сожалению, подсчитано.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6213 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6153 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5876 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия