Гастроэзофагеальный рефлюкс. Хирургическое лечение

23 Августа в 21:05 1523 0


Хирургическое лечение. Критерии, которыми руководствуются хирурги при решении вопроса об оперативном лечении ГЭР, настолько сложны и многочисленны, что почти не поддаются анализу. В детской хирургии практически нет. пожалуй, никакой другой патологии, при которой столь разные факторы определяли бы показания к хирургическому вмешательству.

Кроме того, существенное влияние на решение вопроса об операции оказывает удовлетворенность или неудовлетворенность врачей догоспитального этапа и гастроэнтерологов результатами консервативной терапии вообще, а не только у данного больного, а также отношение хирургов к оперативному лечению ГЭР. Это отношение бывает очень разным. Одни хирурги крайне неохотно соглашаются оперировать больных с ПЭР, в то время как другие с энтузиазмом подходят к хирургическому лечению, считая, что фундопликацня — единственный способ эффективной коррекции данной патологии.

Выбор метода хирургического вмешательства при ГЭР зависит от состояния (протяженности) внутрибрюшного отдела пищевода. Соответственно операция может заключаться просто в гастронексии, с помощью которой пищевод; придается нужное положение, без создания манжетки в области дна желудка. Большинство вмешательств, в том числе и гастропексия, обычно дополняются пластикой диафрагмы, направленной на уменьшение размеров пищеводного отверстия. При гастропексии желудок фиксируют либо к передней брюшной стенке (по Borema), либо кзади (по Хиллу).

Что касается фундопликации, направленных нс только на придание соответствующего положения внутриабдоминальной части пищевода, но и на создание угла Гиса, то существует два основных вида подобных вмешательств — фундопликацня по Ниссену с «окутыванием» пищевода по всей окружности на 360° и фундопликации по Талю (Thai) с созданием неполной манжетки.

Операция Ниссена применяется более широко, однако в большинстве случаев при ней полностью устраняется физиологический рефлюкс, а соответственно и возможность возникновения рвоты. Операция Таля, изначальным сторонником которой являюсь я и мои коллеги, почти всегда сохраняет для больного возможность (в случае необходимости) опорожнения желудка путем рвоты. Сравнение результатов и осложнений после этих двух вмешательств будет проведено ниже. Однако сразу следует подчеркнуть, что оценка эффективности хирургического лечения очень существенно зависит от трактовки и понимания хирургами сути данной патологии.

Задача детских хирургов при лечении ГЭР — сделать так, чтобы ребенок стал настолько «нормальным» в анатомическом и физиологическом отношении, насколько это возможно. Мы считаем, что операция Таля решает эту задачу наилучшим образом. В сочетании с пластикой диафрагмы данное вмешательство позволяет уменьшить до «нормы» размеры пищеводного отверстия, обеспечить интраабдоминальное положение дистального отдела пищевода и воссоздать угол Гиса.

Таким образом, эта операция, в отличие от многих других вмешательств, создает (восстанавливает) нормальные анатомо-физиологические взаимоотношения внутренних органов. Кроме того, для пациента сохраняется возможность возникновения не только рвоты, но и физиологического рефлюкса. Этими достоинствами операции Таля объясняется предпочтение, которое мы ей отдаем, а также наш принципиально активный подход к хирургическому лечению ГЭР.

Многие хирурги, производящие операцию Ниссена. также занимают активную позицию в отношении хирургического течения ГЭР, понимая при этом, что эффективность данного вмешательства, как никакого другого, можно оценивать лишь с учетом отдаленных результатов. Трудно сказать, когда наиболее выгодно делать фундопликации) у детей. Несомненно, ясно одно — при проведении этой операции в детском возрасте значительно меньше шансов на неудачу и развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки, чем при коррекции ГЭР у взрослых.

Что касается нашей «философии» в отношении хирургического лечения ГЭР, то ее кратко выразил Skinner. Он сказал, что главный спорный вопрос не в том, создает ли фундопликацня по Ниссену наиболее прочный антирефлюксный механизм (это доказано клиническими и экспериментальными исследованиями), а в том, может ли менее «тесная» частичная фундопликацня в сочетании с перемещением интактной стенки пищевода в интраабдоминальное положение (что, как известно, также играет роль в рефлюксном механизме) сделать го же самое но при этом с меньшей опасностью развития острого расширения желудка и с сохранением возможности возникновения у больного отрыжки и рвоты.



Техника фундопликации по Ниссену у детей они сыпалась многократно (рис. 23-3). Мы применяем исключительно фундопликации) по Талю с некоторыми модификациями (рис. 23-4).

Фундопликация по Ниссену
Рис. 23-3. Фундопликация по Ниссену.
А, Разрез брюшной стенки поперечный или продольный. Дистальный отдел пищевода освобожден и пищеводное отверстие ушито (сужено) вокруг пищевода, в котором находится буж соответствующего для данного возраста размера. Селезенка отделена от желудка путем перевязки и прошивания (со стороны стенки желудка) коротких желудочных сосудов.
B, Дно желудка проведено позади внутрибрюшного отдела пищевода.
C, Между желудком и передней стенкой пищевода для их сближения наложены отдельные серо-серозные швы (2, 3 или 4). Следует избегать повреждения блуждающего верва.
D, Швы последовательно завязаны.
E, Фундопликация закончена. Буж удалей из пищевода.

Фундопликация по Талю
Рис. 23-4. Фундопликация по Талю. А, Свзочный аппарат между левой долей печени и нижней поверхностью диафрагмы разделяют, начиная со свободного края печени, расположенного ближе к селезенке. Печень теперь может быть отведена книзу и вправо, что позволяет подойти к пищеводному отверстию
B, Сделан поперечным разрез нал пищеводно-желудочным переходом. Край пищеводного отверстия поднимают, чтобы выделить пищевод с обеих сторон.
C, Под пищевод подводят диссектор, при этом надо стремиться оставить блуждающий нерв на мышечной стенке пищевода.
D, После удаления диссектора под пищевод подводят дакроновую держалку, что позволяет оттягивать пищевод книзу, в то время как край пищеводного отверстия поднимают кверху. Это помогает освободить дистальную часть пищевода для смещения ее в интраабдоминальное положение.
E, Для сближения позади пищевода ножек диафрагмы накладывают 8-образнын шов шелком 2-0 на кардиоваскулярной игле.
F, Таким же швом фиксируют пищевод сзади к краю пищеводного отверстия. Этот ограничивающий шов не только уменьшает возможность возникновения послеоперационной грыжи пищеводного отверстия, но и позволяет лучше фиксировать внутрибрюшную часть пищевода.

Фундопликация по Талю
Рис. 23-4 (продолжение).
С. Концы дакроиовой держалки разводят таким образом, чтобы желулок между ними можно было «налипнуть» на пищевод и подшить к передней его стенке. При осуществлении фундопликации этим методом нет необходимости и перевязке коротких желудочных сосудов.
H, Собственно фундопликацию осуществляют с помощью непрерывного шва, который накладывают, начиная с большой кривизны пищевод но-желудочного перехолл и постепенно сближая свободную стенку желудка с пищеводом вдоль гго левой стороны, продвигаясь вверх к пищеводному отверстию.
I, В непрерывный шов захватывают желудок, пищевод и край пищеводного отверстия.
J. Непрерывный шов идет поперек передней стенки пищевода. Каждый стежок соединяет желудок, пищевод и край пищеводного отверстия диафрагмы.
К, Непрерывный шов завершают на малой кривизис пищеводно-желудочного перехода. Линия шва имеет вид перевернутой буквы U. Штриховые линии показывают положение пищевода по отношению к пищеводному отверстию и дну желудка. Назогастральный зонд, который находится в желудке во время операции, может быть удален сразу по окончании вмешательства либо оставлен до следующего дня. После удаления зонда начинают кормление.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6221 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6157 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5895 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия