Болезни и травмы пищевода

21 Августа в 16:09 583 0


Эмбриология. Пищевод и трахея развиваются из первичной кишки эмбриона. Их разделение начинается в области карины и продолжается в краниальном направлении. При нарушениях этого сложного процесса могут возникнуть такие пороки, как атрезия пищевода и атрезия трахеи.

Поскольку трахея в норме имеет хрящи, то при аномалиях развития пищевода он. как правило, тоже имеет в своей стенке хрящевые остатки. Кистозное поражение стенки пищевода может быть представлено полным кистозным его удвоением или бронхогенными кистами, в стенке которых содержится как слизистая дыхательных путей, так и хрящи.

Мышечная стенка пищевода состоит из внутренней циркулярной и наружной продольной мускулатуры. Пищевод не имеет серозной оболочки. Верхняя его треть, представленная поперечнополосатыми мышцами, находится под произвольным контролем, в то время как две дистальные трети, состоящие из гладких мышц, управляются автономно. Слизистая пищевода снабжена своими собственными железами, которые при наличии острой обструкции продуцируют большое количество слизи.

С хирургической точки зрения в пищеводе могут быть выделены шейная, грудная и абдоминальная части. Шейный отдел интимно связан с гортанью. Наиболее тонкая стенка у пищевода непосредственно ниже и кзади от перстневидно-глоточных мышц. Эта часть пищевода, где особенно высок риск перфорации, получает кровоснабжение от щитовидно-шейных сосудов.

Торакальная часть пищевода огибается с латеральной стороны дугой аорты и при аномалии, носящей название сосудистого кольца, оказывается значительно сдавленной. В этом отделе пищевод интимно соприкасается с аортой и перикардом, которые соответственно также могут поражаться при инородных телах или химических ожогах пищевода.

Средняя его часть имеет с латеральной или дорсальной стороны сегментарное кровоснабжение, легко повреждаемое при слишком активной мобилизации этого отдела, что может неолагоприятно повлиять на заживление анастомоза.

Абдоминальная часть пищевода обеспечивает механизм действия нижнего пищеводного сфинктера — НПС и обильно кровоснабжается из диафрагмальных ветвей и желудочных сосудов. Разрыв слизистой этого отдела в результате сильных рвот (синдром Бурхаве) и развитие варикоза при портальной гипергензии — потенциальные источники обильной кровопотери из нижней трети пищевода. В литературе существуют работы с детальным описанием эмбриологии и анатомии пищевода.

Химические ожоги пищевода

Природное любопытство детей и их стремление все попробовать «на вкус» в комбинации с насыщенностью окружающей среды различными химикатами являются благодатной почвой, на которой возникают химические ожоги пищевода. Щелочи намного чаще, чем кислоты, приводят к поражению пищевода. Существующие в продаже чистящие вещества, щелоки домашнего приготовления, сильные средства для мытья посуды — вот основные агенты, которые особенно часто вызывают химический некроз пищевода.

Концентрированные щелочные растворы «скользкие» и потому, попав в рот, быстро проникают в пищевод. В отличие от жидких щелочей, сухие каустические препараты задерживаются в ротовой полости, прилипай к слизистой, вызывают сильную боль и саливацию и, благодаря этому, в конце концов растворяются. Довольно нередко ребенок, к счастью, выплевывает сухие щелочи, не успевая их проглотить.

При поражении жидкой щелочью травма пищевода может быть и без поражения слизистой рта. Контакт щелочи со слизистой пищевода вызывает интенсивный сто спазм, способствующий воздействию каустического агента по всей окружности пищевода, суженного вследствие спазма. В результате возникает расплавление и некроз стенки. Если доза щелочи значительна, то «разъедаются» слизистый, подслизистый и мышечный слои, причем этот процесс продолжается до тех пор, пока «разведение» каустического агента не приблизит pН раствора к нейтральным показателям.

В эксперименте на кошках с интактным пищеводом и открытой грудной клеткой, измерение с помощью поверхностных электродов показало, что в различных местах вокруг средостения отмечается подъем рН. По всей видимости, изменения рН более связаны с феноменом диффузии, чем с сосудистой дисперсией. Интенсивность поражения как пищевода, так и средостения, зависит в основном от концентрации гидроксильных ионов.

В местах естественных сужений пищевода (область перстневидно-глоточных мышц, дуги аорты и кардиального жома) даже небольшое количество щелочи может вызвать ожог по всей окружности. Часто, однако, поражение пищевода бывает значительным и в среднем его отделе.

Кислота вызывает намного менее тяжелое поражение пищевода, чем щелочь, если, конечно, это не очень сильная кислота. Ожоги кислотой наиболее часто локализуются у входа в желудок, где возникает некроз слизистой и интрамуральное воспаление, в результате чего развивается антральный стеноз.

Каустическое воздействие на пищевод приводит к образованию рубца (рис. 21-1). Интенсивность рубцевания, а соответственно и прогноз, определяются глубиной ожога. Если возникает лишь эритема слизистой, серьезных последствий обычно не возникает.

Сужение пищевода в результате ожога щелочью, наиболее выраженное на участке от уровня аорты до мотальной части вкутригрудного отдела пищевода
Рис. 21-1. Сужение пищевода в результате ожога щелочью, наиболее выраженное на участке от уровня аорты до мотальной части вкутригрудного отдела пищевода. Поскольку через лону стеноза прошло лишь небольшое количество бария, то невозможно определить — Поражены или нет желудок и днетальная часть пищевода. Оба этих фактора очень важны для выбора метода лечения при обширных химических ожогах пищевода щелочью.

При некрозе слизистой по всей окружности, когда процесс достигает мышечного слоя, образуется сужение, но не циркулярное. Если же поражение захватило все слои и распространилось на средостение с деструкцией его тканей под воздействием гидроксильных ионов, то может развиться медиастинит и иногда перфорация пищевода в прилежащие органы. Особенно большую опасность в этом плане представляет, конечно, аорта (рис. 21-2).

Рентгенограмма грудной клетки ребенка сразу после проглатывания щеточного раствора
Рис. 21-2. А, Рентгенограмма грудной клетки ребенка сразу после проглатывания щеточного раствора.
В, Тот же больной через 4 дня. Более шаровидные контуры сердца говорят о наличии выпота в полости перикарда.
C, Рентгенограмма с барием через 2 недели после ожога. Видны неровные контуры слизистой пищевода, но особенно тревожный симптом — больное шаровидное сердце.


D, Вскоре после предыдущего рентгенологического обследования ребенок умер от кровотечения. На аутопсии выявлена обширная перфорация пищевода в аорту.

Лечение в остром периоде. К сожалению, поражение пищевода происходит обычно мгновенно. При небольшой дозе химического агента он может пройти в желудок, где разбавление его кислотой желудочного сока до нейтральной реакции предотвращает дальнейшее воздействие. В течение многих лет в качестве первой помощи маленькому ребенку, проглотившему щелочь, рекомендовалось (и широко пропагандировалось) искусственно вызвать рвоту.

Однако в этом случае щелочь с рвотными массами возвращается обратно в пищевод и получет возможность вновь воздействовать на его слизистую. К сожалению, любой разбавляющий агент, чтобы оказывать эффективное действие, должен быть введен в таких больших количествах, что это неизменно вызывает рвоту. В частности, введение уксусной кислоты, нейтрализующей щелочь, как правило, вызывает рвоту. Все это объясняет, почему первая помощь оказывается обычно малоэффективной, если вообще можно говорить о каком-либо ее значении. Более того, она может даже привести к дальнейшему поражению слизистой пищевода.

Обычно при поступлении ребенка в приемный покой в анамнезе есть четкое указание на то, что он проглотил именно щелочь. Знать химический состав поражающего агента очень важно. При употреблении ребенком таких широко распространенных п быту веществ, как, например, отбеливатели, не требуется ни эндоскопия, ни дальнейшее наблюдение. При проглатывании жидкой гидроокиси натрия, гидроокиси калия (как жидкой, так и в порошке) или порошкообразных моющих средств необходимо проведение диагностической эндоскопии. Состояние слизистой полости рта практически не имеет прогностического значения и не отражает характер и степень ожога пищевода. А вот эндоскопия, если она проводится в течение 24 час после травмы, четко показывает, поражен пищевод или нет.

Линейный ожог пищевода не имеет существенного клинического значения, ибо, если поражение не циркулярное, то оставшаяся интактной стенка обычно полностью замещает обожженный участок. Общее лечение, в частности инфузионная терапия, должно быть начато немедленно при поступлении, как можно раньше, до любых диагностических процедур.

Для оценки характера поражения пищевода мы предпочитаем использовать жесткий эзофагоскоп. Главная цель исследования — определить, циркулярный ожог или нет.

В течение долгих лет считалось, что антибиотики предотвращают развитие медиастинита, а общее применение стероидов способствует профилактике рубцевания пищевода. Однако оценка глубины поражения и его степени с делением на 1-ю, 2-ю и 3-ю, как это принято при ожогах кожи, всегда была достаточно трудной. Несомненно, что характер образования рубца определяется глубиной ожога. Выявить при этом роль стероидной терапии и долю ее участия в достижении тех или иных клинических результатов чрезвычайно сложно. Исследование эффективности применения стероидов при лечении ожогов пищевода щелочью проводилось в эксперименте на кошках.

В контрольной группе помощь животным не оказывалась (течение ожога было «пущено на самотек»). Там же, где проводилось лечение, применялся только один из следующих методов: бужирование, стероиды или антибиотики. И, наконец, исследовалась эффективность использования стероидов в сочетании с антибиотиками. Животные, леченные последним способом (комбинация стероидов и антибиотиков), в наименьшей степени, чем все другие, теряли массу тела и лишь немногие из них умерли от истощения, однако проводимая терапия не предотвращала развития стриктуры.

В клинических условиях результаты лечения комбинацией стероидов и антибиотиков изучались у 69 пациентов с ожогом пищевода В 8 наблюдениях (12%) развился стеноз, потребовавший длительного бужирования. Необходимость в пластике пищевода не возникла ни в одном случае. Восемь же пациентов, лечившихся в других госпиталях и не получавших в остром периоде стероиды с антибиотиками, были направлены в поздние сроки для пластики пищевода или длительного бужирования.

Создается совершенно определенное впечатление, что терапия стероидами с антибиотиками уменьшает частоту стенозов, но не предотвращает их полностью. Данный метод принят повсеместно, и можно с уверенностью говорить о том, что если только стероиды не применяются слишком долго, то результаты обычно бывают хорошими. Дальнейшие исследования подтверждают, что, несмотря на лечение стероидами с антибиотиками, стриктуры все же развиваются. Целенаправленное изучение эффективности применения стероидов у детей с химическими ожогами пищевода показало, что при ожогах щелочью нет статистически достоверных явных преимуществ использования кортикостероидов.

Лечение обширных тяжелых ожогов в остром периоде. Если, по данным анамнеза, ребенок проглотил большое количество концентрированной щелочи (малыши — случайно, старшие дети и подростки иногда при суицидных попытках), то должен быть срочно рассмотрен вопрос о показаниях к эзофагэктомии и, возможно, гастрэктомии.

Конечно, не известно, предотвратит ли такой активный подход возникновение аортоэзофагеального свища (в результате продолжающегося действия щелочи на ткани средостения), однако некоторые наши данные, экспериментальные и клинические, полученные при лечении взрослых, подтверждают, что подобная тактика может быть рациональной.

При случайном проглатывании щелочи детьми наиболее стандартный и общепринятый подход — наложение гастростомы для питания и бужирования. При проглатывании большого количества щелочи следует сделать верхнюю лапаротомию, чтобы оценить состояние стенки желудка и убедиться в наличии каустического поражения и его распространенности.

Когда препарат имеет высокую концентрацию или большой объем, он обычно достигает желудка и вызывает поражение его стенки. В таких случаях пищевод, как правило  полностью разрушен и должен быть удален. Если же нет серьезного ожога желудка, следует наложить гастростому.

Лечение каустических ожогов в подостром периоде. Наиболее общепринятый подход к лечению каустических ожогов в подостром периоде — это наблюдение в динамике, цель которого — определить, разовьется стриктура или нет. Чаще всего она все же развивается.

Как в эксперименте, так и по клиническим данным у детей и взрослых, хороший эффект в фазе заживления оказывает использование стентов — специальных временных приспособлений-протезов (катетеры, трубки) для расширения просвета пищевода и предотвращения его сужения в процессе заживления. Эта методика была предложена 25 лет назад, однако не нашла широкого распространения. То же самое можно сказать и о лечении ожогов (щелочью), полученных в эксперименте бета-аминопропионитрилом, описанном 20 лет назад, но не нашедшем применения в клинической практике.

Лечение стриктур пищевода, развивающихся в поздние сроки после тяжелых каустических ожогов, будет представлено ниже.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6236 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6173 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5903 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия