Болезни и травмы пищевода. Стриктуры пищевода

21 Августа в 19:23 930 0


Стриктуры пищевода

У детей практически не бывает стриктур пищевода, связанных со злокачественными процессами. Причинами же доброкачественных стенозов могут быть гастроэзофагеальный рефлюкс, химические ожоги и рубцы в зоне анастомоза. Анастомотические стриктуры иногда усугубляются гастроэзофагеальным рефлюксом. Поэтому во многих случаях лечение должно заключаться нс только в устранении непроходимости, но и в предупреждении ее рецидива путем ликвидации гастрпэзофагеального рефлюкса.

Сужения в зоне анастомоза обычно небольшие по протяженности, в то время как стенозы, вызванные ожогами, могут охватывать пищевод на значительном протяжении. Пептические стриктуры пищевода локализуются, как правило, в нижней его трети, длина их небольшая, тем не менее они очень трудно поддаются лечению.

Стенозы пищевода известны с давних времен, а лечение их бужированием представляет собой чрезвычайно увлекательную историю. Дилатация циркулярных стриктур обычно направлена на то, чтобы «разорвать» рубцовую ткань, и если бужирование сочетается с местной инъекцией триамцинолона, то эффект, как правило, отчетливый.
Применяемые в настоящее время методы дилатации очень разнообразны. Это прежде всего проведение струны, по которой вводятся расширители Tucker.

Используются также бужи Hurst с ртутным наполнителем, нити и проводники, расширители Savary с проволочным проводником и, наконец, наиболее современные баллонные расширители. При сравнении (в отношении как осложнений, так и отдаленных результатов) метода тангенциального расширения бужами с радиальным бужированием баллонами, наибольшее число сторонников находят второй способ (баллонное бужирование) более безопасным и эффективным. Ему отдаем предпочтение и мы.

Любой метод дилатации несет в себе риск развития септицемии, вплоть до образования абсцессов мозга. В одной из работ сообщалось о том, что при бужироваиии 9 пациентов у четверых из крови высевался золотистый стафилококк.

Авторы считают поэтому, что больные, подвергающиеся бужированию пищевода, должны получать соответствующую защиту антибиотиками. Кроме того, всегда существует угроза перфорации пищевода, однако ею приходится пренебрегать, поскольку слишком уж велико значение бужирования.

Кроме стриктур в зоне анастомоза, наложенного при атрезии пищевода, сужения могут также возникать на любом из концов пересаженного трансплантата толстой кишки. Хотя в некоторых случаях бужироваине подобных стенозов бывает эффективным, однако часто из-за рефлюкса кислого желудочного содержимого проблема таких стриктур продолжает на протяжении многих лет оставаться очень серьезной и требует повторных бужирований.

В редких публикациях приводятся примеры успешного бужирования проксимального эзофагоколоанастомоза, что способствовало заживлению шейного свища. Однако, по нашему опыту, такие свищи обычно требуют ревизии и резекции, без чего спонтанное заживление невозможно.

Пептические стенозы дистальиого отдела пищевода успешно лечатся бужированием и консервативной терапией рефлюкс-эзофагига. Однако большинство хирургов, занимающихся лечением этой комбинации (пептический стеноз + рефлюксэзофагит), дополняют дилатацию фундопликацией, что способствует устранению рефлюкса. Если сравнивать эффективность фундопликации (в сочетании с дилатацией) и первичной пластики пищевода, го оказывается, что фуидопликация дает лучшие результаты и меньшее количество поздних осложнений (рис. 21-7).



У 8-летнего ребенка с запущенным нелеченным рефлюксом расширенный проксимальный оттел пищевода, резко выражениое сужение и явная складчатость в пищеводе над диафрагмой.
Рис. 21-7. У 8-летнего ребенка с запущенным нелеченным рефлюксом расширенный проксимальный оттел пищевода, резко выражениое сужение и явная складчатость в пищеводе над диафрагмой. Целесообразно произвести фундопликацию в сочетании с бужированием.

В редких случаях сужение пищевода развивается у больных с эпидермолизом. В подобных ситуациях обычно требуется пластика пищевода, поскольку основное заболевание не позволяет проводить бужирование из-за опасности разрыва слизистой.

Послеожоговые стенозы

Послеожоговые стенозы могут быть успешно излечены бужированием. Эффект лечения более стойкий, если бужирование сочетается с введением в рубец стероидов. Одна из сложных проблем, возникающих при таком подходе к неожоговым стриктурам, состоит в том, что, когда пищевод продолжает функционировать как путь для прохождения пищи, то с течением лет на месте поражения может развиться эпителиальная карцинома.

В литературе существуют сообщения в общей сложности более, чем о 130 подобных наблюдениях. Клинически при этом у ребенка со стриктурой, леченной бужированием на протяжении долгого времени, через 20 40 лет развивается прогрессирующая дисфагия. Эпителиальная карцинома после тяжелых ожогов возникает, как правило, на уровне дуги аорты. Согласно данным одного из исследований, среди 63 пациентов с карциномой, возникшей после лечения бужированием ожоговой стриктуры, 24 были кандидатами на хирургическое лечение.

Только у 20 была произведена резекция, из них 5 умерли. Из 15 выживших пятеро жили в течение 5 лет. А среди тех, кто получал рентгенотерапию, 10% жили 5 лет и 5% —7 лет. Сравнение с другими пациентами с карциномой пищевода (без ожога и бужирования в анамнезе) позволяет говорить, что в этой группе (у детей с ожогами и развившейся впоследствии карциномой) результаты резекции пищевода обнадеживают в большей степени. Лучший прогноз, возможно, связан с тем, что дисфагия у таких больных появляется раньше, поскольку из-за Рубцовых изменений пищевод менее растяжим. Кроме того, рубец в пищеводе препятствует раннему местному рас пространению опухоли.

В нашей практике (и у некоторых других авторов) не было ни одного случая карциномы после ожога пищевода. В связи с этим следует подчеркнуть, что при послеожоговых Рубцовых изменениях пищевод не должен использоваться по своему назначению (как проводник пищи) у оставшихся в живых пациентов. Пластика пищевода со всеми присущими ей трудностями, вероятно, все же лучший способ лечении, чем использование пищевода как тракта для прохождения пищи. Оставлять или резецировать пораженный пищевод при проведении трансплантата — этот вопрос остается дискутабельным.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6195 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6137 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5857 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия