Болезни и травмы пищевода. Стеноз, функциональные расстройства

21 Августа в 19:21 1215 0


Врожденный стеноз пищевода

Врожденное сужение пищевода трудно диагностируется и нередко проходит под диагнозом пептического стеноза, выявляемого у детей необычно рано для этой патологии — до 1,5-годовалого возраста. В тех случаях, когда имеется истинный врожденный стеноз, в стенке пищевода могут быть остатки хрящей дыхательных путей, что нехарактерно для пептических стриктур. Из 27 детей с врожденным стенозом, по сводной статистике, у большинства сужение локализовалось в дистальном отделе пищевода.

Мы наблюдали одного из этих пациентов и, кроме того, ребенка с необычной стриктурой шейного отдела пищевода, в задней стенке которого имелась большая хрящевая бляшка.

Диагноз наиболее часто ставится непосредственно во время резекции пищевода. Хотя врожденные стенозы обычно небольшие по протяженности, но они не поддаются повторным бужированиям.

Функциональные расстройства пищевода

Диффузный спазм пищевода - редкое состояние, которое обозначается также термином «перпичные нарушения двигательной активности». Оригинальное описание этой патологии очень точно отражает ее суть63 — обычно возникают спастические боли в пищеводе, сопровождающиеся дисфагией. Со времени перпого описания патогенез диффузного спазма пищевода был уточнен — выявлена циркулярная мышечная гипертрофия, в осиопном в нижних двух третях пищевода. Этиология, однако, остается неизвестной.

Мы наблюдали лишь одного ребенка с данной патологией (рис. 21-5). Ему не потребовалась миотомия. Большинство же пзрослых больных, согласно данным литературы, были подпергнуты миотомии на значительном протяжении, с хорошими результатами.

Диффузный спазм пищевода у 8-летнего ребенка
Рис. 21-5. Диффузный спазм пищевода у 8-летнего ребенка. Гастроэзофагеального рефлюкса а данном случае не было, как не было и эффекта от бужирования пищевода. При последнем осмотре ребенка он мог есть только супы и протертую пищу.

Склеродермия пищевода представляет собой необычное заболевание коллагеновой ткани в детском возрасте, когда листальные две трети пищевода, имеющие гладкую мускулатуру, не могут нормально перистальтировать. При этом почти всегда отмечается гастроэзофагеальный рефлюкс. При склеродермии, как правило, возникает пептический стеноз пищевода.

Фуидопликания у многих из этих больных дает клиническое улучшение, несмотря на то, что не устраняет лежащую в основе системную патологию. Мы не наблюдали детей с поражением пищевода при склеродермии.

Дивертикулы пищевода встречаются у детей чрезвычайно редко. При отсутствии диффузного эзофагеалыюго спазма нечасты они и у взрослых. В литературе имеется лишь одно сообщение о ребенке с синдромом Элерса-Данлоса, у которого были обнаружены дивертикулы пищепода, желудка, толстой кишки и мочепого пузыря.

Ахалазия пищевода. Этиология ахалазии неизвестна. Гистопатологическое изучение мышечной стенки дистального отдела пищевода 24 больных Детского возраста выявило полное отсутствие нервных сплетений у двух пациентов и ганглиозных клеток — у 10. Однако в 7 случаях гаиглиозиые клетки были нормальными. У 5 больных п ганглиозных клетках обнаружены признаки хронического воспаления.

Волокна же гладких мышц выглядели обычно. Клинические симптомы появлялись в самом разном возрасте — от 5 дней до 15 лет. Ахалазия, тем не менее, болезнь преимущественно взрослых людей, причем симптомы также начинают появляться лишь в зрелом возрасте, что позволяет сомневаться во врожденном характере заболевания. Теоретически можно предположить, что к спазму нижнего отдела пищевода приводит гастроэзофагеальный рефлюкс, а это в конце концов вызывает клиническую картину ахалазии.

Наблюдаются семейные случаи заболевания. В таких ситуациях у некоторых членов семьи выявлялся пилоростеноз, при котором первоначальные симптомы те же, что и при гастроэзофагеальном рефлюксе. Частая ошибка в диагностике ахалазии связана как раз с тем, что ее симптомы расцениваются как проявления гастроэзофагеального рефлюкса.

Мы наблюдали одного пациента, который прошел именно такой путь. Ему сделали фундопликацию, но он по-прежнему не мог глотать. Фундопликация была произведена до того, как установлен диагноз ахалазии. Затем последовала эзофагомиотомия с повторной фундопликацией по Талю (Thai). Позже потребовалась пилоропластика, поскольку в возрасте 5 лет появились признаки пилоростеноза.

При обследовании с барием детей с ахалазией выявляется значительное расширение и ослабление перистальтики проксимального отдела пищевода, при этом лишь небольшая часть контрастного вещества проходит в желудок (рис. 21-6). Подобная рентгенологическая картина позволяет установить диагноз ахалазии. У детей нет необходимости в проведении манометрии для подтверждения диагноза.



Ахалазия у 3-летнего ребенка
Рис. 21-6. Ахалазия у 3-летнего ребенка. Произведено оперативное вмешательство — миотомия по Геллеру с фундопликацией по Галю. Получен прекрасный результат.

Диагноз ахалазии может быть установлен на основании исследования с барием. У взрослых, однако, желательно подтвердить диагноз с помощью манометрии, которая выявляет отсутствие перистальтики пищевода и отсутствие расслабления (или незначительное расслабление) кардиального жома.

Измерение рН в дистальном отделе пищевода может обнаружить гастроэзофагеальный рефлюкс. Но это исследование при диагностике ахалазии проводилось редко.

Лечение ахалазии хирургическое. Для уменьшения спазма кардиального жома у детей с подтвержденной ахалазией показано применение блокаторов кальциевых каналов (нифедипин), однако их эффект непостоянен. Поэтому не следует ограничивать терапию использованием лишь этих препаратов на протяжении длительного периода времени.

Много работ в литературе посвящено вопросам хирургического лечения ахалазии у взрослых. Сравнение результатов и возникающих при этой патологии проблем показывает, что лечение ахалазии у взрослых и детей практически одинаковое. Бужирование или баллонная дилатаиия иногда дает клинический эффект, но частота перфораций при этом доходит до 12%. Хотя 50% больных в течение 4 лет после дилатации не имеют клинических проявлений, однако у 30% отмечается гастроэзофагеальный рефлюкс с соответствующими симптомами и у 20% — дисфагия. В упомянутой работе подчеркивается, что любая операция, которая дает от 20 до 50% неблагоприятных результатов с плохими отдаленными последствиями, не может быть расценена как приемлемый рациональный способ лечения.

Основной общепринятый метод лечения ахалазии — миотомия пищевода, предложенная Геллером 70 лет назад. Торакальные хирурги обычно пользуются торакальным доступом, общие хирурги — абдоминальным. Очень важно рассечь как продольный, так и циркулярный мышечный слой, до подслизистой, как это делается при пилоромиотомии. У взрослых миотомию осуществляют на протяжении 10—12 см, у детей длина разреза должна быть соответственно меньшей.

Мы делаем миотомию у большинства детей на протяжении последних 2,5—5 см пищевода, прикрывая место миотомии с помощью передней фундопликации, чтобы предотвратить гастроэзофагеальный рефлюкс. Учитывая то, что операция Геллера, когда она применяется как изолированное единственное вмешательство, осложняется рефлюксом с клиническими проявлениями, вопрос о правильном выборе хирургического метода лечения ахалазии продолжает оставаться непростым и актуальным.

Из 19 пациентов, которым была произведена только эзофагомиотомия, эзофагомиотомия с фундопликацией по Ниссену или только фундопликация по Ниссену, непроходимость как следствие фундоиликании развилась у одной трети больных и гастроэзофагсальный рефлюкс — также у одной трети. У остальных эзофагомиотомия была произведена неадекватно (недостаточное рассечение).

У тех пациентов, которые ранее не лечились, упомянутые авторы использовали комбинацию эзофагомиотомии и фундопликации по Белси (Belsey). Среди наблюдавшихся и обследованных в отдаленные сроки после операции у 88% результаты были очень хорошими, что подтверждалось отсутствием жалоб, данными определения рН и манометрии. Авторы сделали вывод, что передняя фуидопликация и эзофагомиотомия — методы выбора при ахалазии у взрослых.

Другие хирурги утверждают, что правильно сделанная эзофагомиотомия, когда разрез нс заходит на желудок. — абсолютно адекватное вмешательство при ахалазии. Если же разрез распространяется на желудок, то следует дополнить операцию фундопликацией, причем предпочтительнее создание полумуфты, а не полной муфты. Большинство клиницистов считают, что эзофагомиотомия в сочетании с передней фундопликацией — идеальная операция при ахалазии.

В одной из работ сообщалось, что при лечении 21 ребенка только у 5 пациентов была сделана фуидопликация (во всех случаях — по Ниссену). Получены хорошие результаты. По данным других авторов, изучавших проблемы фундопликации по Ниссену в детском возрасте, 50% детей, которым делается эзофагомиотомия по поводу ахалазии, нуждаются в последующем в фундопликации, причем предпочтительнее вмешательство по Талю. Наш собственный опыт представлен 15 пациентами, которым произведена эзофагомиотомия в сочетании с фундопликацией по Талю. Во всех случаях получены прекрасные отдаленные результаты.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6236 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6173 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5903 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия