Болезни и травмы пищевода. Инородные тела пищевода

21 Августа в 19:20 1418 0


Инородные тела пищевода

Из инородных тел, вызывающих иногда повреждение пищевода, дети чаще всего проглатывают монеты, которые в большинстве своем безболезненно проходят через весь пищеварительный тракт, причем родители часто даже нс знают о случившемся. Инородные тела и способы их извлечения из пищевода обсуждались ранее. Здесь лишь представлены проблемы, связанные с отдаленными последствиями застрявшего в пищеводе и вызвавшего его повреждение инородного тела.

Отношение докторов к оказанию первой помощи ребенку, проглотившему монету, бывает очень разным — от полного пренебрежения к происшедшему до немедленной реакции в виде экстренного рентгенологического контроля, включающего не только обзорные рентгенограммы, но даже контрастное исследование. В зависимости от массы тела и роста самого ребенка и размеров проглоченной монеты, шансы на то, что она застрянет в пищеводе, различны.

Если монета небольшая и прошла в желудок, не остановившись в местах естественных сужений пищевода (перстневидно-глоточное, дуга аорты, дистальный отдел пищевода), то маловероятно, что она застрянет в других суженных участках ЖКТ, таких, как пилорический отдел, связка Трейца и илеоцекальная заслонка. При наличии в анамнезе указаний на то, что ребенок проглотил монету, следует, как правило, сделать обзорную рентгенограмму грудной клетки и живота.

По данным одного из исследований, 52 детям, проглотившим монеты, были сделаны рентгенограммы. При наличии симптоматики монеты удалялись. Из 30 пациентов, у которых монета была в пищеводе, в 9 случаях (30%) течение было бессимптомным. В трех наблюдениях монета в течение 24 часов не прошла в желудок, а потому была удалена.

В другом обзоре, проведенном одновременно с предыдущим и в том же городе, отмечено, что лишь очень небольшая часть родителей, позвонивших в госпиталь, чтобы сообщить о проглатывании их ребенком монеты, согласились сделать предложенную врачом обзорную рентгенограмму. У 20% из этих детей монета находилась в пищеводе. В большинстве случаев из тех, где монета застряла в пищеводе, имелись клинические проявления — стридор или слюнотечение.

Последствия нахождения в пищеводе нераспознанного инородного тела, даже такого гладкого, как монета, могут быть очень тяжелыми. Хотя некоторые хирурги советуют проталкивать монету в желудок, большинство все же предпочитают извлекать гладкие инородные тела с помощью катетера Фолся.

Повреждение пищевода чаще всего возникает в результате проглатывания острых инородных тел, включая отрывные сегменты крышек жестяных банок с напитками. Поскольку эти предметы нередко бывают рентгенологически мало или совсем неконтрастными, то диагноз порой ставится поздно, когда уже появляются симптомы стеноза пищевода.

В некоторых редких ситуациях в результате проглатывания инородного тела возникает трахеопищеводный свищ. У нас был один подобный случай — ребенок проглотил кусочек (диаметром 13 мм) пластикового волана для бадминтона. Инородное тело вызвало пролежень стенки пищевода и в конце концов проникло в трахею (рис. 21-3).

Видно попадание бария из пищевода в дыхательные пути у 4-летнего ребенка с хроническим кашлем
Рис 21-3. А, Видно попадание бария из пищевода в дыхательные пути у 4-летнего ребенка с хроническим кашлем.
В, На боковой рентгенограмме определяется небольшое инородное тело в пищеводе, проникающее и в трахею. Приблизительно за 4 месяца до установления диагноза приобретенного трахеппищеводного свища ребенок проглотил кусочек волана от бадминтона.

Намного более серьезными бывают последствия проглатывания батареек, используемых в калькуляторах, часах и других небольших электронных аппаратах. Повреждение пищевода при этом обусловлено одним из трех или всеми тремя механизмами: (1) некроз в результате давления, (2) поражение щелочью или иным химическим веществом, входящим в состав электролитного агента, и (3) воздействие от электрического тока неразряженной батарейки.

Некоторые считают, что разряженные («мертвые») батарейки вызывают меньшее повреждение. В литературе описаны 2 случая пенетрации батарейки в аорту. Эти сообщения были среди первых публикаций о проглатывании батареек.

Хотя некоторые и считают, что опасны лишь батарейки размерами 22 мм по окружности и более, однако риск повреждения зависит прежде всего от размеров пищевода и возможности батарейки пройти в желудок. Кроме того, батарейки, которые задерживаются в желудке, всего за 2 часа вызывают поражение слизистой. Может ли подобная травма приводить к перфорации желудка — не известно.

Батарейки, помещенные в эксперименте в физиологический раствор, быстро вызывают повышение рН до 12.0. А батарейки, находившиеся в пищеводе в течение нескольких дней, приводили к тяжелому трахеопищеводному эродированию. Этот тип поражения напоминает ожог каустическим агентом, поскольку после удаления инородного тела и соответственно прекращения его непосредственного воздействия в нескольких случаях продолжалось прогрессирование процесса.



Удаление батареек из пищевода может быть произведено с помощью катетера Фолея или магнитных устройств, под рентгенологическим контролем. Извлечение из желудка и даже из верхних отделов тонкой кишки также осуществляется с использованием магнитов или через гастростому.

Если батарейка прошла через пилорус, она вряд ли вызовет повреждение в нижележащих отделах. Однако описан случай перфорации батарейкой дивертикула Мекксля через 3 дня после проглатывания. Подход к выбору метода лечения трахепищеводных свищей или перфорации пищевода, возникших в результате травмы инородным телом, должен быть строго индивидуальным. Повреждение батарейкой с образованием свища между пищеводом и трахеей лечится нс так просто, как, казалось бы, можно было лечить этот вид травмы, ибо степень и тяжесть деструкции тканей обычно более серьезны, чем поражение в результате некроза от простого давления.

У новорожденных детей может произойти ятрогенное повреждение пищевода, как интактного, так и при наличии необычных форм его пороков—атрезии и трахеопищеводных свищей. Осложнения при отсасывании слизи и интубации также бывают причинами перфорации пищевода. В большинстве подобных случаев необходимо осуществить немедленное хирургическое дренирование, однако при поздней диагностике и "доброкачественном" течении в отдельных редких ситуациях можно обойтись лечением антибиотиками без дренирования.

В литературе имеется сообщение о спонтанной перфорации пищевода у новорожденного ребенка, которому не производились никакие манипуляции.

Другие виды ятрогенной травмы включают перфорацию пищевода инструментами, например при пневматической дилатации (при ахалазии) баллонным расширителем, который может достигать размеров, соответствующих 108 French катетеру. В подобной ситуации (при таких больших размерах расширителя) повреждение пищевода не удивительно.

Наш печальный опыт ятрогенных перфораций пищевода состоит из двух случаев. В одном это было бужирование пищевода у ребенка со стриктурой и результате ожога щелочью (рис. 21-4), в другом — повторные бужирования у пациента с нептическим стенозом пищевода в дистальном отделе.

Перфорация верхнегрудного отдела пищевода. возникшая после бужирования послеожогового стеноза
Рис. 21-4. Перфорация верхнегрудного отдела пищевода. возникшая после бужирования послеожогового стеноза. На повторной рентгенограмме, сделанной через несколько часов. обнаружено. что весь барий, который располагался вне пищевода, возвратнлся в его просвет

При подобных поражениях может происходить спонтанное дренирование в просвет пищевода, что подтверждается рентгенологически — выходящий из просвета пищевода контраст довольно быстро исчезает на отсроченных рентгенограммах. В таких случаях, когда внутреннее дренирование несомненно и сочетается с доброкачественным клиническим течением, следует воздержаться от активного хирургического дренирования.

Стандартный подход, однако, подразумевает обязательность дренирования при любом виде перфорации пищевода. Клинические проявления включают боли и подъем температуры. Рентгенограмма грудной клетки, сделанная вскоре после перфорации, редко выявляет воздух в средостении. До 10% случаев перфорации пищевода дают ложноотрицательные результаты контрастного исследования — контраст не выходит из просвета, хотя перфорация есть.

В зависимости от характера основной патологии, на фоне которой произошла перфорация, может быть предпринято либо первичное ушивание пищевода, либо только дренирование. Иногда, особенно в некоторых редких
необычных ситуациях, когда по каким-либо причинам очень малы шансы на самостоятельное заживление пищевода, рационально сразу идти на радикальную его резекцию.

Баротравма пищевода обычно развивается у детей, которые попадают в какие-то приспособления-аппараты с повышенным давлением. Повреждение пищевода при этом бывает очень тяжелым. При синдроме Бурхаве в результате сильной рвоты может возникнуть пищеводно-плевральный свищ, чаще на левой стенке пищевода. Если свищ диагностирован рано, необходимо произвести первичное ушивание пищевода и дренирование.

Каждый случай перфорации пищевода требует индииидуального подхода, обязательного лечения антибиотиками широкого спектра действия, адекватного дренирования, если оно показано, и иногда хирургического вмешательства.

Операция может включать мобилизацию окружающих тканей и укрепление ими стенки пищевода или трахеи. К сожалению, многие пациенты, у которых происходит повреждение пищевода, имеют какую-либо его патологию, требующую инструментальных методов лечения. Эти факторы, несомненно, играют очень важную роль в выборе метода лечения перфорации и часто затрудняют это лечение.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6269 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6213 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5937 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия