Атрезия желчных ходов. История

22 Сентября в 13:15 2696 0


Атрезия желчных ходов или билиарная атрезия — обструктивное поражение желчных путей, проявляющееся желтухой у новорожденных. Этиология обструкции пока не нашла достаточно достоверного объяснения, ясно лишь одно — связана она с облитерацией (различной по протяженности) желчных ходов. У большинства пациентов облитерация охватывает все внепеченочные протоки. В ряде случаев имеется лишь частичная облитерация. Частота билиарной атрезии составляет 1:15 000 новорожденных.

Отмечается незначительное преобладание аномалии у девочек, но не обнаружено никаких расовых отличий в частоте патологии. Лечение маленьких детей с билиарной атрезией радикально изменилось в 70-х годах нашего века, когда Касаи предложил новую операцию для коррекции этой аномалии, однако до сих пор ни у кого нет полного удовлетворения результатами лечения и в отношении данной проблемы существует много противоречивых суждений и мнений.

История

Первый обширный обзор проблемы патоморфологии атрезии желчных ходов был дан Томсоном в 1891 и 1892 гг. в серии из трех его работ. Более чем 20 лет спустя, Холмс, патологоанатом из Университета Джона Гопкинса, впервые применил термин «билиарная атрезия» и описал различные виды этой патологии, представив результаты исследования 82 аутопсий. Он отметил, что 16 % детей имели проксимальные протоки, вполне проходимые, или кисты, то есть варианты патологии, потенциально корригируемые с помощью традиционного анастомоза между желчными путями и кишкой.

Успешная реконструкция такого корригируемого вида была впервые осуществлена Леддом в 1928 году. В течение последующих трех десятилетий при подобных вариантах порока удалось лишь в нескольких случаях достичь удовлетворительных отдаленных результатов. Однако очень малое число детей с билиарной атрезией имели именно этот благоприятный анатомический тип аномалии.

Для большинства же детей с «некорригируемым» типом аномалии был предложен ряд вмешательств, направленных на устранение билиарной обструкции, включая создание ходов в печени с помощью металлических трубок, разрезы в воротах печени с кардиальной вальвулотомией и частичную гепатэктомию для создания билиарных фистул.

Предпринимались попытки и изменить лимфатический отток из печени. Несмотря на отдельные успехи все же никакой из применявшихся методов не обеспечивал адекватной декомпрессии желчных путей. Кроме того, большинство детей с желтухой попадали к хирургу слишком поздно, когда уже имелся необратимый цирроз печени. Свенсон и Фишер высказали предположение о целесообразности подвергать всех маленьких детей с обструктивной желтухой ранней диагностической лапаротомии и холангиографии для выявления корригируемых вариантов порока.

Thaler и Gellis придерживались противоположной точки зрения, считая, что опасно производить диагностическую лапаротомию детям, у которых не оказывалось атрезии желчных ходов (например пациентам с гепатитом новорожденных), и что вмешательство следует откладывать по меньшей мере до тех пор, пока ребенок не достигнет возраста 4 месяцев.

Новая глава в лечении атрезии желчных ходов началась в 1959 году, когда Касаи и Сузуки сообщили об операции гепатопортоэнтеростомии, которая могла быть с успехом применена у детей с некорригируемыми вариантами билиарной атрезии. Эта первая оригинальная работа, опубликованная в Японии, не обратила на себя особого внимания, пока Касаи с сотрудниками не опубликовали в 1968 году аналогичную работу в Англии.15 Их данные подтверждали концепцию о том, что порто-энтеростомия обеспечивает эффективный отток желчи и что принципиально важно своевременно, как можно раньше, осуществлять оперативное вмешательство.

По данным Касаи с соавторами, более чем у 50% пациентов, оперированных до двух месяцев жизни, устанавливался эффективный отток желчи. У детей же, оперированных в возрасте после 4 месяцев, данный показатель составлял всего лишь 7%. Постепенно в 70-х годах эта операция приобрела популярность в Соединенных Штатах. По данным Регистрационного Центра по билиарной атрезии, опубликованным в 1990 году, более 90% детей с билиарной атрезией подвергаются операции Касаи.

Патология

Хотя термин «билиарная атрезия» предполагает статическое состояние полной обструкции или отсутствия желчных протоков, однако на самом деле данная патология представляет собой в большей степени динамический процесс прогрессирующей облитерации и склероза. Степень или протяженность облитерации может быть различной. В редких случаях полностью отсутствуют наружные желчные протоки, но в большинстве типичных вариантов нормальные протоки замещены фиброзными тяжами.

Наиболее частые варианты атрезии желчных ходов
Наиболее частые варианты атрезии желчных ходов.
A, Полная облитерация внепеченочных протоков.
B, Дистальные отделы билиарного дерева (желчный пузырь, пузырный и общий желчный протоки) проходимы, проксимальные облитерированы.
C, Проксимально, в воротах печени, расположенные желчные кисты, прежде расценивавшиеся как «корригируемый» тип (кисты обычно не имеют эпителиальной выстилки и сообщаются с внутрипеченочными протоками лишь через мельчайшие желчные каналы)


У некоторых пациентов имеются резидуально открытые протоки дистальнее желчного пузыря, пузырный проток и общий желчный проток или кисты, расположенные проксимально в воротах печени. Желчный пузырь в типичных случаях сморщен, но может иметь просвет, содержащий «белую желчь». Серийные срезы внепеченочных желчных протоков у маленьких детей с билиарной атрезией выявляют резидуальный просвет очень мелких желчных протоков в воротах печени, которые соединяются через разветвленную сеть с внутрипеченочными желчными протоками. Именно подобный вариант и послужил основой для предложения осуществлять гепатопортоэнтеростомию.

Микроскопически в таких случаях дистальные отделы общего протока полностью облитерированы и замещены плотной фиброзной тканью. Более проксимально вокруг желчного протока отмечается инфильтрация различной степени с концентрическим перидуктальным фиброзом. Обычно видны один или два истинных желчных протока с маленькими билиарными железами или собирательными протоками, иногда расположенными по периферии протока. Степень фиброзной облитерации внепеченочных протоков увеличивается с возрастом ребенка параллельно с фиброзом печени.



Гистопатологические изменения в печени у детей с билиарной атрезией также очень разнообразны. Обычно печень увеличена, плотная, темно-зеленого цвета. Микроскопически ранние изменения заключаются в холестазе, т. е. наличии желчного пигмента в гепатоцитах и маленьких желчных протоках. Позднее при любом типе вне-печеночного холестаза реакция внутрипеченочных протоков приводит к увеличению числа небольших веточек внутрипеченочного билиарного дерева, вызывая пролиферацию желчных протоков. При четко выраженной билиарной атрезии имеется отчетливое ветвление желчных протоков, вмурованных в фиброзную ткань, с пробками сгущенной желчи в желчных канальцах и гепатоцитах.

Позже в результате распространения процесса, отмечающегося в протоках, развивается портальный и перипортальный фиброз, но иногда он виден даже у новорожденных. Порой перипортальный фиброз прогрессирует и переходит в билиарный цирроз, если билиарная обструкция не устранена. Скорость распространения этого процесса очень широко варьирует и совершенно непредсказуема, что лишний раз убеждает в необходимости раннего обследования и оперативного лечения таких пациентов.

В отличие от билиарной атрезии при неонатальном гепатите в дольках печени обычно отмечается беспорядочное распределение участков клеточного некроза, больших многоядерных гигантских клеток и инфильтрации одноядерных клеток. Во многих случаях, однако, перечисленные изменения сочетаются, наслаиваясь друг на друга. Иногда выявляются трансформация гигантских клеток в случаях билиарной атрезии или пролиферация желчных протоков у детей, у которых позже диагностируется гепатит.

Фотомикрограмма печеночного биоптата показывает выраженную псевдодольчатость с фиброзом и пролиферацией желчных протоков
Фотомикрограмма печеночного биоптата показывает выраженную псевдодольчатость с фиброзом и пролиферацией желчных протоков. Отмечаются также значительная гигантоклеточная трансформация и воспалительная клеточная инфильтрация. Подобные изменения характерны как для неонатального гепатита, так и для атрезии желчных ходов

Таким образом, очевидно, что данные биопсии печени не позволяют с уверенностью ставить диагноз, за исключением тех случаев, когда получена абсолютно четкая, не вызывающая сомнений, гистологическая картина, причем подтвержденная другими методами исследования.

Патогенез

Этиология билиарной атрезии в полной мере неизвестна, хотя и существует ряд теорий. Раньше считалось, что это врожденный порок, возникающий в результате аномального развития билиарного дерева, возможно, связанного с нарушением процесса реканализации. Подобный простейший механизм не позволяет объяснить многие клинические проявления билиарной атрезии. Около 15% случаев этой патологии сочетается с другими аномалиями, наиболее часто — с синдромом полисплении, мальротацией, предуоденальной воротной веной, отсутствием нижней полой вены, обратным расположением внутренних органов.

Подобные комбинации позволяют предполагать какие-то нарушения внутриутробного развития на ранних его стадиях (приблизительно 6-я неделя гестации). Что касается генетической природы данной патологии, то это предположение вряд ли может быть принято, поскольку нет указаний на семейный характер патологии, а также на наличие этого порока у близнецов. Многие возражают против теории нарушения развития на ранних стадиях гестации, обосновывая свою точку зрения редкостью выявления билиарной атрезии у мертворожденных и новорожденных детей, хотя случаи обнаружения этого порока как у тех, так и у других, описаны.

Гипотеза обструктивной холангиопатии у маленьких детей предлагает версию о том, что к развитию билиарной атрезии, кисты общего желчного протока и неонатального гепатита приводит единый процесс, возможно, вирусной природы. Этот холангиопатический процесс вызывает деструкцию клеток печеночной паренхимы, а также эпителия желчных протоков и, в зависимости от того, какое из этих поражений преобладает (поражение печеночной паренхимы или желчных протоков), развивается либо неонатальный гепатит, либо билиарная атрезия, либо киста общего желчного протока.

Хотя никогда и никем не был выделен какой-либо определенный вирус, которому можно было бы приписать этиологическую роль, однако некоторый интерес вызывает реовирус 3-го типа. Данное предположение основано на том, что у маленьких мышей, пораженных реовирусом 3-го типа, развивалась облитерация и в результате — воспаление внепеченочных протоков, напоминающее билиарную атрезию. Серологическое и иммуногистохимическое исследование подтвердило концепцию о реовирусе 3-го типа как причинном агенте, однако более поздние исследования позволили прийти к совершенно противоположным выводам.

Ишемия как причина билиарной атрезии рассматривалась неоднократно, поскольку ишемия общего желчного протока в соответствующий период гестации в эксперименте у овец приводит к морфологическим изменениям, напоминающим билиарную атрезию. Хотя фиброзная облитерация общего желчного протока и может быть вызвана ишемией в эксперименте, однако достоверные доказательства данного механизма возникновения билиарной атрезии у человека отсутствуют. Высказывалось предположение и о токсическом поражении желчных протоков, хотя никому не удалось выделить какой-либо определенный токсический агент.

Нарушение пассажа желчи под влиянием аномальных желчных кислот доказывалось введением этих кислот самкам на поздних стадиях беременности или их новорожденным детенышам. Еще одной причиной билиарных расстройств может быть рефлюкс панкреатического секрета в билиарное дерево, как это происходит, согласно существующим предположениям, при кистах общего желчного протока. Подобная концепция подтверждается высокой частотой аномально длинного общего канала в месте соединения общего желчного и панкреатического протоков, обнаруживаемого на аутопсии в случаях билиарной атрезии.

К сожалению, ни одна из существующих этиологических теорий не объясняет причин сочетания билиарной атрезии с синдромом полисплении, частого появления желтухи в постнатальном периоде и наличия ахоличного стула, а также отсутствие желтухи у второго ребенка из двойни и редкость атрезии желчных ходов у мертворожденных.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Похожие статьи
  • 25.09.2014 6236 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6173 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5903 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия