Атрезии и стенозы кишечника. Послеоперационное лечение

25 Августа в 15:13 821 0


Послеоперационное лечение. Основные принципы послеоперационного лечения — адекватная декомпрессия кишечника с помощью назогастрального зонда (соответствующего размера) у всех больных и тотальное парентеральное питание у детей с недоношенностью, мальабсорбцией (из-за уменьшения всасывающей поверхности кишки), илн когда непроходимость зоны анастомоза вынуждает откладывать энтеральное питание более, чем на 5 дней. Парентеральное питание через периферические сосуды обычно проводится всем этим детям, начиная с 1-го дня после операции.

Существует прямая корреляция между потребностью в тотальном парентеральном питании, типом имевшейся атрезии тонкой кишки и тяжестью послеоперационной мальабсорбции, а также длиной оставшейся кишки. По нашим данным, только 20% детей с 1-ми 2-м типом атрезии требуют тотального парентерального питания, в то время как при больших дефектах брыжейки, синдроме яблочной кожуры или множественной атрезии все пациенты требуют тотального парентерального питания от 10 дней до нескольких недель.

Большое терпение следует проявить, прежде чем решиться на повторную операцию у ребенка с «непроходимостью» анастомоза, поскольку разница в диаметрах просветов вызывает длительную непроходимость или анастомотическую дисфункцию, со временем спонтанно проходящую. Стриктура правильно сконструированного анастомоза — осложнение очень редкое.

Когда содержимое желудка уменьшается в количестве и становится светлым или буроватым, а также неоднократно отходит нормальный меконий или «голодный» стул, начинают энтеральное питание, как правило, с подслащенной воды. Затем детям с дуоденальной обструкцией мы обычно назначаем Nutramigen, имеющий мелкодисперсную консистенцию.

У пациентов с тонкокишечной атрезией Nulramigen и Pregestimil — препараты выбора. Питание начинаем с разбавленных растворов. Объем и концентрацию постепенно увеличиваем, пока нс достигнем уровней, соответствующих нормальной калорической потребности, и прибавки массы тела. Как только ребенок начинает хорошо усваивать питание, назначаем Enfamil (за несколько дней до выписки).

Необходимость проведения тотального парентерального питания значительно увеличивает длительность пребывания детей в стационаре, не оказывая тем не менее существенного влияния на течение послеоперационного периода. Что же касается зависимости длительности госпитализации от характера перенесенного оперативного вмешательства, то, по данным некоторых авторов, дети с дуоденодуодсноанастомозом выписываются намного раньше (в среднем через 16 дней), чем пациенты с дуоденосюноанастомозом (28 дней). Аналогичные данные получены и у наших больных.

Результаты лечения. Наиболее частые причины летальных исходов при дуоденальной атрезии — недоношенность, легочная патология или сочетанные тяжелые аномалии, особенно пороки сердца. Большие сложности могут возникать после операции в связи с функциональной кишечной непроходимостью и дисфункцией анастомоза, что не позволяет проводить энтеральное питание и требует инфузионной терапии. Однако указанные трудности должны быть сведены к минимуму путем выбора наиболее рациональных методов оперативных вмешательств и ведения послеоперационного периода.

При тонкокишечной атрезии, по данным литературы, с 1969 г. до настоящего времени выживаемость возросла с 68% до 95%. Такому улучшению результатов лечения способствуют следующие основные факторы.

1. Пренатальная диагностика (почти 100%-ая) дуоденальной атрезии и большинства случаев тонкокишечний непроходимости. При антенатальном выявлении данного порока женщина должна быть направлена в дородовое отделение для беременных группы риска, а ребенок сразу после рождения — в специализированный стационар для новорожденных с хирургической патологией.

2. Лечение детей с врожденными аномалиями целесообразно проводить в региональном неонатальном центре.

3. Своевременная диагностика и правильный выбор сроков оперативного вмешательства у недоношенных детей и новорожденных с тяжелыми сопутствующими аномалиями.

4. Первичное радикальное лечение с применением современных хирургических методов и технических приемов способствует снижению до минимума частоты анастомотических осложнений, синдромов слепой петли и короткой кишки.

5. Адекватное неосложненное длительное тотальное парентеральное питание при замедленном восстановлении функции анастомоза и у недоношенных детей позволяет существенно уменьшить число осложнений и нарушений питания, отмечавшихся раньше в таких ситуациях.

Летальность при атрезиях кишечника низкая и в основном обусловлена тяжелыми сопутствующими пороками сердца (такими, как аномалии AV-канала с трисомией 21), хронической патологией легких или остро возникшей аспирацией, в частности при послеоперационных язвах или кишечной непроходимости. Выжившие дети развиваются нормально, однако при синдроме короткой кишки может отмечаться задержка роста и развития в послеоперационном периоде и в течение 1-го года жизни. Впоследствии такие больные, как правило, «нагоняют» своих сверстников.



Синдром короткой кишки. Синдром короткой кишки — одно из наиболее серьезных осложнений, отмечающихся при тяжелых формах тонкокишечной атрезии. Это состояние является функциональным и обусловлено отсутствием значительной части тонкой кишки, особенно терминального ее отдела и илеоцекальной заслонки. Попытки энтерального питания в такой ситуации обычно приводят к диарее, стеаторсе, тяжелой дегидратации и в конечном счете к истощению. В ранней фазе проявлений этого синдрома, при наличии диареи, только тотальное парентеральное питание может дать шансы на благоприятный исход.

При тонкокишечной атрезии 3-го и 4-го типа синдром короткой кишки отмечается более часто, поскольку при этих вариантах порока в ряде случаев уже внутриутробно кишечник значительно укорочен либо во время операции необходима обширная резекция в связи с заворотом, осложненным некрозом или мекониевым перитонитом с поражением тонкой кишки на большом протяжении.

После резекции средних отделов тонкой кишки прогноз лучше, чем при удалении илсоцекального угла. Так, анализ 50 наблюдений обширной резекции тонкой кишки показал, что при сохранении илеоцекального угла шансы на благоприятный исход имеют дети, у которых осталось хотя бы 15 см тонкой кишки. Если же илсоцекальный угол удален, то для выживания ребенку необходимо иметь не менее 40 см тонкой кишки.

Гестационный возраст — второй важный фактор, который влияет на исход при синдроме короткой кишки. Поскольку именно в 3-м триместре внутриутробного развития происходит удвоение длины кишечника, недоношенные дети с тяжелыми формами атрезии или с послеоперационной илеостомой имеют, как это ни парадоксально на первый взгляд, больше шансов для адаптации кишечника в связи с продолжающимся его ростом, чем доношенные новорожденные с такой же длиной оставшейся после резекции тонкой кишки.

Эти данные очень важно учитывать при планировании лечения и определении прогноза, в том числе и в разговоре с родителями. Достижения последних лет в хирургической технике и возможность проведения длительного тотального парентерального питания в домашних условиях позволяют в настоящее время вылечивать детей, которые раньше считались абсолютно безнадежными.

Если у пациентов с синдромом короткой кишки в течение первых нескольких лет жизни эпизоды диареи и дегидратации — довольно обычное явление, то в более поздние сроки метаболические проблемы возникают редко. Пример тому — следующий случай из нашей практики.

Новорожденная девочка, родившаяся с массой 2,12 кг, оперирована по поводу множественной атрезии тощей и дистальных отделов толстой кишки. В результате проведенного вмешательства осталось 8 см проксимального отдела тощей и 7 см терминального отдела подвздошной кишки. В дистальном отделе ободочной кишки была создана колостома. В течение 98 дней ребенок получал тотальное парентеральное питание. В последующем в течение почти двух лет, в связи с частыми эпизодами диареи и с непереносимостью обычных питательных растворов и молока, девочка получала только Nutramigen.

В возрасте 1,5 лет ребенку был поставлен диагноз рахита, обусловленного дефицитом витамина Д. Начато лечение (витамин Д и глюконат кальция), что привело к заметному ускорению роста и развития. Дефицит фолиевой кислоты, выявленный в возрасте 5,5 лет, ликвидирован назначением фолата. Уровень витамина В12 в это время был на нижней границе нормы. В возрасте 6 лет произведена брюшно-промежностная проктопластика. Во время операции отмечались признаки нарушения свертываемости крови (увеличение протромбинового времени), быстро и эффективно устраненные внутривенным введением витамина К.

Этот пример ярко показывает, что у детей с чрезвычайно короткой кишкой, даже при установившемся нормальном развитии, в поздние сроки могут появляться признаки недостаточности жирорастворимых витаминов.

Важно и необходимо тщательно и очень длительно наблюдать детей с синдромом короткой кишки. Кроме того, на весь период обычно чрезвычайно долгого и трудного выздоровления семья такого ребенка должна быть обеспечена социально-психологической поддержкой.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6195 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6137 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5857 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия