Время для проведения операции паралича лицевого нерва

14 Апреля в 18:14 2708 0


Если известно, что лицевой нерв был пересечен, напр., при удалении НСН, тогда показано раннее хирургическое восстановление. Когда состояние нерва неизвестно, или протяженность его сохранена, но он не функционирует, тогда показано наблюдение в течение нескольких месяцев с электродиагностикой для определения спонтанного восстановления. Очень поздние попытки анастомозирования имеют меньше шансов на успех в связи с атрофией лицевых мышц.

Анастомоз между подъязычным и лицевым нервами (XII-VII)

Не может быть использован с двух сторон при лицевой диплегии или у пациентов, имеющих дефицит других нижних ЧМН (или угрозу его возникновения). Несмотря на некоторые противоположные утверждения, пересечение XII-го нерва приводит к определенным изменениям [атрофия языка с нарушениями речи, жевания и глотания в 25% случаев, которые усугубляются, когда на той же стороне не работают и лицевые мышцы; если одновременно с XII-ым нарушена функция и блуждающего нерва (Х-го)].

Метод не столь эффективен, как это кажется теоретически. Возникающее в результате восстановление значительно уступает идеальному (возможны только грубые движения). Для того, чтобы у больного не было жестокого разочарования в результатах операции, пациенту необходимо тщательно разъяснить, что будущие движения будут очень далеки от нормальных, часто с плохим произвольным контролем.

Обычно производится в сочетании с анастомозом нисходящего подъязычного нерва с дистальным подъязычным нервом для того, чтобы постараться уменьшить возникающую атрофию половины языка. Атрофию также можно уменьшить, используя вставочные трансплантаты без полного пересечения XII-го нерва.

Методика

Варианты:

1.   перемещаемый вставочный трансплантат: сохраняет функцию XII-го нерва (для уменьшения денервации языка пересекать XII-ый нерв следует дистальнее нисходящей ветви)

2.      используя кожный вставочный нервный трасплантат

3.      используя мышечный вставочный трансплантат

4.     мобилизуют внутривисочную часть VII-го нерва из фаллопиевого канала (как описано ранее), а затем анастомозируют ее, используя косые насечки, с частично пересеченным XII-ым нервом

Положение: на спине, голова немного повернута в противоположную сторону. Кожный разрез: длина 6-8 см сразу выше сосцевидного отростка косо вниз по шее на 2 см ниже угла нижней челюсти. Вскрывают подкожную мышцу, обнажают верхушку сосцевидного отростка, отделяют место прикрепления кивательной мышцы с помощью периостального распатора. Вскрывают глубокую фасцию; при этом следует избегать околоушной железы, которую отводят вверх. Скусывают кусачками переднюю треть сосцевидного отростка (при этом необходимо замазывать воском воздухоносные ячейки) и определяют лицевой нерв при выходе из шилососцевидного отверстия между сосцевидным и шиловидным отростками. Для улучшения обзора заднее брюшко двубрюшной мышцы отводят вниз.

Кивательную мышцу отводят в сторону до тех пор, пока не покажется футляр сонной артерии и  подъязычный нерв. На этом уровне он образует петлю вокруг затылочной артерии (где он отдает нисходящую ветвь) и проходит между сонной артерией и яремной веной. Нерв освобождают проксимально до того места, где он входит в футляр сонной артерии, и дистально до подчелюстного треугольника, где его пересекают острым путем.

Лицевой нерв пересекают у шилососцевидного отростка и соединяют с проксимальной частью подъязычного нерва. Нисходящую ветвь подъязычного нерва пересекают как можно дальше и затем соединяют с дистальной культей подъязычного нерва.

Исходы

Результаты лучше при ранних операциях, хотя хорошие результаты возможны вплоть до 18 мес после повреждения. В 22 случаях хорошие результаты наблюдались в 64%, удовлетворительные -  в 14%, плохие – в 18%, у 1-го больного вообще не было признаков реиннервации. В 59% случаев признаки реиннервации наблюдались в течение 3-6 мес, у остальных пациентов с улучшением – через 8 мес. Восстановление движений мускулатуры лба зарегистрировано только в 30% случаев. Восстановление тонуса предшествует движениям на »3 мес.

Анастомоз между спинальным дополнительным и лицевым нервами (XI-VII)

Впервые описан в 1895 г. сэром Чарльзом Бэлленсом. Этот вариант может быть выбран пациентом, который лучше потеряет возможность некоторых движений плечом, чем языком. Первоначальные опасения о значительном нарушении плечевых функций и боли привели к тому, что использовалась только методика с ветвью XI-го нерва к кивательной мышце, однако у большинства больных эти проблемы не возникали даже при использовании больших порций нервных ветвей.

Методика

Кожный разрез: загибается у вершины сосцевидного отростка вдоль переднего края кивательной мышцы. Обнажают и удаляют переднюю треть сосцевидного отростка (при этом необходимо замазывать воском воздухоносные ячейки) и определяют лицевой нерв и пересекают его возможно ближе к выходу из шилососцевидного отверстия. Выделяют и пересекают лицевой нерв как указано выше при описании анастомоза между VII-ым и  XII-ым нервами. Определите XI-ый нерв на 3-4 см ниже сосцевидного отростка и пересеките его дистальнее пересечения кивательной мышцы. Мобилизуйте свободный конец и соедините его с дистальной культей VII-го нерва. При этом страдает функция трапецевидной мышцы, однако дефицита может не быть даже при двустороннем пересечении. Другим вариантом является использование ветви XI-го нерва к кивательной мышце, при этом не страдает функция трапецевидной мышцы, однако из-за ее меньшей длины операция может быть более сложной; кроме того в некоторых случаях имеются несколько небольших ветвей, идущих к кивательной мышце.


Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
  • 18.03.2012 12577 33
    Противосудорожные препараты

    Целью противосудорожных препаратов является контроль за припадками (спорный термин, обычно понимаемый как уменьшение частоты и тяжести до такой степени, при которой пациент может жить нормальной жизнью без ограничений, связанных с эпилепсией) с min или вообще без токсических эффектов. ≈ в 75...

    Травмы и заболевания
  • 18.03.2012 11861 9
    Арахноидальные кисты

    Т.н. лептоменингеальные кисты, не связаные с посттравматическими лептоменингеальными кистами (т.н. растущими переломами черепа) или инфекцией. Это врожденные образования, которые возникают в процессе развития в результате расщепления арахноидальной оболочки (поэтому на самом деле это инт...

    Травмы и заболевания
  • 18.03.2012 10217 10
    Мальформация Киари

    Термин «мальформация Киари» является предпочтительным по сравнению с традиционным «мальформация Арнольда-Киари» в связи со значительно большим вкладом, внесенным Киари.
    Мальформация Киари состоит из 4 типов аномалий заднего мозга, вероятно не связанных между собой. Большинство случаев приходит...

    Травмы и заболевания
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология