Неврологические проявления СПИДа

18 Марта в 19:26 5237 0


Типы вовлечения нервной системы

Неврологические симптомы возникают у 40-60% пациентов со СПИДом. В a случаев они являются первичными жалобами. Только ≈5% пациентов, умерших от СПИДа, имеют на аутопсии нормальный мозг. Неврологические осложнения СПИДа, обнаруженные в одном из исследований, приведены в табл. 9-22.

Табл. 9-22. Неврологические осложнения СПИДа (320 больных)
nejrohirurgija140.jpg
* по более недавней оценке частота ПМФЛЭ при СПИДе составляет 4%

Наиболее частые состояния, вызывающие очаговые изменения ЦНС при СПИДе:

1. токсоплазмоз
2. первичная лимфома ЦНС
3. прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМФЛЭ)
4. криптококковый абсцесс

Проявления токсоплазмоза ЦНС

1. объемное образование (токсоплазменный абсцесс): наиболее частое поражение, приводящее к масс-эффекту у больных со СПИДом (70-80% мозговых объемных образований у пациентов со СПИДом)
2. менингоэнцефалит
3. энцефалопатия

Первичная лимфома ЦНС

Встречается у ≈10% пациентов со СПИДом. Первичная лимфома ЦНС (ПЛЦНС) сочетается с вирусом Эпштейна-Барра.

Признаки прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМФЛЭ)

1. вызывается полиома-вирусом (подгруппа в группе папова-вирусов), который называется «JC вирусом» (не следует путать с БКЯ). Он часто проявляет себя у пациентов с подавленной иммунной системой

2. СПИД является наиболее частым состоянием, сочетающимся с ПМФЛЭ. До появления СПИДа наиболее часто сочетающимися заболеваниями были хроническая лимфоцитарная лейкемия и лимфома. ПМФЛЭ также наблюдается при других злокачественных процессах, хронической терапии стероидами, системной красной волчанке и у пациентов после трансплантации (в результате иммуносупрессии)

3. клинические данные: изменения умственного статуса, слепота, афазия, прогрессирующий дефицит ЧМН, прогрессирующие двигательные и чувствительные нарушения

4. очаговая потеря миелина, незахватывающая цилиндры аксонов, окруженные увеличенными астроцитами и причудливыми олигодендрональными клетками с эозинофильными внутриядерными включениями. Вирус можно определить путем электронной микроскопии

5. клиническое течение характеризуется быстрым прогрессированием со смертельным исходом в течение нескольких мес; иногда неожиданно наблюдается более длительный срок жизни, возможно, в результате использования антиретровирусной терапии

Основные эффекты СПИДа

Неврологические эффекты инфицирования ВИЧ (помимо оппортунистических инфекций и опухолей, вызванных иммунодефицитным состоянием):

1. энцефалопатия при СПИДе: наиболее частое неврологическое проявление СПИДа, наблюдается у ≈66% пациентов со СПИДом, имеющих симптомы со стороны ЦНС
2. деменция при СПИДе: т.н. комплекс ВИЧ деменции
3. асептический менингит
4. нейропатии ЧМН: включает «паралич Белла» (иногда двусторонний)
5. миелопатия, связанная со СПИДом: вакуолизация СМ
6. периферические нейропатии

Нейросифилис

1. у пациентов со СПИДом нейросифилис может развиться уже через 4 мес после инфицирования (в отличие от 15-20 лет, которые обычно требуются в пациентов, не имеющих нарушений иммунного статуса)

2. нейросифилис может развиться несмотря на, казалось бы, адекватное в другой ситуации лечение раннего сифилиса бензатин-ПНЦ

3. центр контроля заболеваемости рекомендует проведение у больных с симптоматическим и асимптомным нейросифилисом в течение по крайней мере 10 д лечения пробеницидом 500 мг РО 4р/д + или водный р-р кристаллического ПНЦ-G по 2-4 млн ед в/в каждые 4 ч (всего 12-24 млн ед/д или водный р-р прокаин- ПНЦ-G 2,4 млн ед в/м 1 р/д. Этот 10-дневный курс лечения следует продолжить бензатин-ПНЦ 2,4 млн ед в/м 1 р/нед в течение 3 нед. Первоначальное использование бензатин-ПНЦ не рекомендуется

Нейрорадиологические изменения при СПИДе

В серии из 200 последовательных случаев СПИДа, имевших неврологические симптомы, которым проводились биопсия, аутопсия или наблюдение х2 лет, на первоначальной КТ наблюдались следующие изменения:

• у 81 больного (40%) первоначальная КТ была нормальной; из них только у 5% наблюдалось прогрессирование неврологических нарушений или возникновение изменений на КТ

• у 75 больных (38%) была диффузная атрофия мозга; у 5 из них позднее возникли очаговые изменения на КТ, которые оказались связанными с инфицированием Toxoplasma gondii

• 44 больных (22%) имели ≥1 очага

Сравнение нейрорентгенологических признаков, встречающихся при токсоплазмозе, ПЛЦНС и ПМФЛЭ см. табл. 9-23.

Табл. 9-23. Сравнение нейрорентгенологических изменений при СПИДе*
nejrohirurgija141.jpg
Сокращения: ПЛЦНС – первичная лимфома центральной нервной системы, ПМФЛЭ – прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

КТ/МРТ признаки токсоплазменного абсцесса

1. наиболее частые изменения: большая зона пониженной плотности (на КТ) с незначительным или умеренным отеком, кольцевидное КУ при в/в введении КВ в 68% случаев, соответствующее абсцессу (во многих из тех случаях, когда не наблюдалось кольцевидное КУ, имелась зона пониженной плотности с менее выраженным масс-эффектом с незначительным усилением зоны, прилегающей к образованию); четко очерченные края

2. наиболее часто располагается в базальных ганглиях, а также часто субкортикально

3. часто являются множественными (обычно >5 образований) и двусторонними

4. обычно с незначительным или умеренным масс-эффектом (в базальных ганглиях может сдавливать III-ий желудочек)

5. у большинства пациентов с токсоплазмой имеются признаки атрофии мозга

КТ/МРТ признаки прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии

Замечание: ПМФЛЭ может выглядеть по-разному у пациентов со СПИДом и без него.

1. КТ: диффузные зоны низкой плотности. МРТ: высокая интенсивность в режиме Т2
2. обычно страдает только белое вещество (кора остается невовлеченной), хотя у пациентов со СПИДом описано и вовлечение серого вещества
3. нет КУ (ни при КТ, ни при МРТ), в отличие от большинства токсоплазменных образований
4. нет масс-эффекта
5. нет отека
6. очаги могут быть одиночными в 36% на КТ и в 13% на МРТ
7. границы обычно хуже выражены, чем при токсоплазмозе

КТ/МРТ признаки при первичной лимфоме ЦНС

Замечание: ПЛЦНС может выглядеть по-разному у пациентов со СПИДом и без него.



1. множественные образования с незначительным масс-эффектом и отеком. На КТ имеется тенденция к кольцевидному КУ. При МРТ в режиме Т2 могут выглядеть как зоны пониженной плотности, окружающие центральную зону повышенной плотности (в виде мишени) (в отличие от случаев, не связанных со СПИДом, когда наблюдается гомогенное КУ)

2. у пациентов со СПИДом имеется бóльшая тенденция к мультицентричности, чем у больных, не имеющих иммуносупрессии

Рекомендации по нейровизуализации

Для пациентов со СПИДом, имеющих неврологические симптомы, в качестве первоначальной скрининговой процедуры рекомендуется МРТ с гадолиниумом (реже дает ложно отрицательные результаты по сравнению с КТ).

Тактика при интракраниальных образованиях

Н/х консультации у пациентов со СПИДом часто вызваны необходимостью биопсии подозрительного/ых образования/й. Диагностические проблемы в основном возникают при образованиях, имеющих низкую плотность на КТ. В США наиболее вероятные диагнозы:

1. токсоплазмоз: лечат пириметамином и сульфадиазином
2. ПМФЛЭ: нет достоверно эффективного лечения (возможно помогает антиретровирусная терапия)
3. лимфома ЦНС: обычно проводят РТ
4. ТБ: менее вероятен, за исключением населения Гаити
5. примечание: криптококкоз встречается чаще, чем ПМФЛЭ или лимфома, но он обычно проявляется криптококковым менингитом (и при этом нет образований с кольцевидным КУ)

Рекомендации

ПМФЛЭ обычно определяют радиологически. Однако, на основании только радиологических данных нельзя достоверно различить токсоплазмоз и лимфому, а также некоторые другие конкурирующие заболевания (пациенты с токсоплазмозом могут иметь одновременно другие заболевания). Поэтому приводим следующие рекомендации:

1. определите базовый токсаплазмозный титр у всех пациентов с известным СПИДом (NB: 50% общего населения были инфицированы токсоплазмой и к возрасту 6 лет имеют положительный титр; 80-90% остаются положительными вплоть до среднего возраста). Шансы заболевания токсоплазмозом выше при уровне плазменных антител >1:16101 (большинство имеет >1:256)

2. множественные, накапливающие КВ, образования с вовлечением базальных ганглиев у пациента, у которого токсоплазменный титр изменился с отрицательного на положительный, могут с большой степенью вероятности быть проявлениями токсоплазмоза

3. первичная лимфома ЦНС (ПЛЦНС)
A. при одиночном образовании лимфома более вероятна, чем токсоплазмоз
B. если вероятность ПЛЦНС высокая
1. целесообразно проведение ЛП (противопоказана при наличии масс-эффекта)
a. направление большого кол-ва ЦСЖ на цитологию: ПЛЦНС можно диагностировать в ≈10-25% случаев, используя ≈10 мл ЦСЖ
b. направьте ЦСЖ на полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для увеличения кол-ва ДНК вируса Эпштейна-Барра или JC-вируса (агенты, вызывающие у пациентов со СПИДом соответственно ПЛЦНС или ПМФЛЭФ)
2. некоторые авторы рекомендуют проведение ранней биопсииА для выявления случаев ПЛЦНС с целью избежать задержки с началом РТ на 3 нед, пока проводится оценка эффекта применения АБ

4. у пациентов с возможным токсоплазмозом (напр., при положительных токсоплазменных титрах и КТ данных, не противоречащих токсоплазмозу), даже если другие состояния еще не исключены:
A. начните эмпирически: пириметамин (Daraprim®) (200 мг первоначальная доза, затем по 75-100 мг/д), сульфадиазин (75 мг/кг РО первоначальная доза, затем 25 мг/кг каждые 6 ч), фолиевая кислота (5-40 мг/д, обычно по 10 мг с каждой дозой пириметамина)
B. если возникнет аллергическая реакция на сульфадиазин (что бывает часто), замените его на клиндамицин 400-600 мг РО или 600 мг в/в каждые 6 ч
C. альтернативы при полной непереносимости:
1. спирамицин (Rovamycine®) 3-4 г/д (дети: 50-100 мг/кг/д в течение 3-4 нед)
2. атовакуон
D. в течение 2-3 нед должны наблюдаться клиническая и радиологическая ответные реакции
E. если ответная реакция хорошая, уменьшите дозу после 6-12 нед на 50% от выше указанных и продолжайте лечение пожизненно
F. если это лечение продолжается, имеется возможность контроля в течение всей жизни больного (излечение в общем невозможно)
G. если в течение 3 нед лечения нет ответной реакции (некоторые авторы рекомендуют всего 7-10 д106), тогда стоит подумать о биопсииА
5. биопсия может быть показана в следующих ситуациях:
A. у пациента с отрицательным токсоплазменным титром (замечание: пациенты иногда могут иметь отрицательный титр в результате отсутствия способности адекватно реагировать на инфекцию)
B. доспупное/ые образование/я, нехарактерные для токсоплазмоза (напр., без кольцевидного КУ, не захватывающие базальные ганглии и перивентрикулярную локализацию)
C. наличие экстраневрального инфекционного или злокачественного процесса, который может затрагивать и ЦНС
D. образование, которое может быть и лимфомой и токсоплазмозом
E. у пациентов, имеющих образования, могущие соответствовать токсоплазмозу, но неотреагировавших соответствующим образом на антитоксоплазменное лечение в рекомендованное время
F. роль биопсии при ненакапливающих КВ образованиях определена хуже, т.к. диагноз не влияет на лечение (в большинстве случаев это ПМФЛЭ и биопсия не является диагностической); она может быть полезна только с прогностической целью
G. замечание: риск открытой биопсии у пациентов со СПИДом может быть выше, чем у пациентов, не имеющих иммунодефицита. Особенно подходящей может быть стереотаксическая биопсия, эффективность которой составляет 96% и которая дает малое кол-во осложнений (основной риск: обширное кровоизлияние, частота которого ≈8%) и низкую летальность

6. рекомендации по стереотаксической биопсии:
A. если имеются множественные образования, выберите наиболее достижимое в наименее функционально значимой мозговой области или образование, которое не реагирует на лечение
B. произведите биопсию из центра ненакапливающего КВ образования или из накапливающей КВ части образования с кольцевидным КУ
C. рекомендуемые исследования при биопсии: гистология, окраска иммунопероксидазой на Toxoplasma gondii; окраски на ТБ и грибы; посевы на ТБ, грибы, пиогенные микроорганизмы
А вместо биопсии в некоторых центрах рекомендуют проведение эмпирической РТ (в связи с возможной лимфомой)

Прогноз

Средний срок жизни больных с токсоплазмозом ЦНС составляет 446 д, что соответствует таковому при ПМФЛЭ, но больше, чем при ПЛЦНС, связанной со СПИДом. Пациенты с лимфомой ЦНС при СПИДе обычно живут меньше, чем пациенты с такими же лимфомами, но не в состоянии иммуносупрессии (3 мес в сравнении с 13,5 мес). При отсутствии лечения средний срок жизни <1 мес. При СПИДе лимфома ЦНС имеет тенденцию возникать позднее в течение болезни, и больные часто умирают от причин, несвязанных с ней (напр., пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii).

Гринберг. Нейрохирургия


Похожие статьи
  • 18.03.2012 12533 33
    Противосудорожные препараты

    Целью противосудорожных препаратов является контроль за припадками (спорный термин, обычно понимаемый как уменьшение частоты и тяжести до такой степени, при которой пациент может жить нормальной жизнью без ограничений, связанных с эпилепсией) с min или вообще без токсических эффектов. ≈ в 75...

    Травмы и заболевания
  • 18.03.2012 11806 9
    Арахноидальные кисты

    Т.н. лептоменингеальные кисты, не связаные с посттравматическими лептоменингеальными кистами (т.н. растущими переломами черепа) или инфекцией. Это врожденные образования, которые возникают в процессе развития в результате расщепления арахноидальной оболочки (поэтому на самом деле это инт...

    Травмы и заболевания
  • 18.03.2012 10183 10
    Мальформация Киари

    Термин «мальформация Киари» является предпочтительным по сравнению с традиционным «мальформация Арнольда-Киари» в связи со значительно большим вкладом, внесенным Киари.
    Мальформация Киари состоит из 4 типов аномалий заднего мозга, вероятно не связанных между собой. Большинство случаев приходит...

    Травмы и заболевания
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология