Инфекции. Эмпирические антибиотики

18 Марта в 19:58 3541 0


Табл. 9-1. Эмпирические антибиотики для общих инфекций
nejrohirurgija159.jpg
Табл. 9-2. Сокращения для табл. 9-1
nejrohirurgija160.jpg
Отдельные виды антибиотиков

Препараты, помеченные (Н), или преимущественно употребляются или имеют особенные преимущества для использования у нейрохирургических больных.

Пенициллины

Большинство не эффективны в отношении синегнойной палочки (даже наиболее эффективные антисинегнойные пенициллины слабее, чем цефалоспорины 3 поколения).

Пероральные пенициллины

Диклоксациллин

Наиболее сильнодействующий на стафилококки ПНЦ РО. Для МУЗС используйте в/в ванкомицин.

L Взрослые: 125-500 мг РО каждые 6 ч перед едой. Дети: 12,5-50 мг/кг/д РО, разделенные на каждые 6 ч.

Клоксациллин

Менее активен, чем диклоксациллин. Более дешевый; наличие пищи в желудке не мешает всасыванию.

L 250-500 мг РО или в/м каждые 6 ч.

Н Амоксициллин+клавулановая кислота (Augmentin®)

Хороший РО препарат. Обладает хорошим противоанаэробным и противостафилококковым действием. Пища не влияет на всасывание. Имеющиеся формы представлены в табл. 9-3.

L Взрослые: 250 или 500 мг РО каждые 8 ч (NB: используйте соответствующие таб по 250 или 500 мг, чтобы избежать удвоенной дозы клавуланата). Дети: 20-40 мг/кг/д амоксициллина, разделенного на каждые 8 ч.

Табл. 9-3. Имеющиеся формы Augmentin®
nejrohirurgija161.jpg
Ампициллин и амоксициллин

Ранее использовались вместо ПНЦ-G для H. flu, однако изолируемые сейчас штаммы имеют к ним чувствительность только в ∼65% случаев. Могут быть эффективны для Грам(-) штаммов при мочевой инфекции.

Пенициллин G (ПНЦ G)

Препарат выбора для лечения стрептококковой инфекции (включая β-стрептококк). Недостатики: 1)разлагается под действием желудочного сока, 2)разрушается пенициллиназой, 3)вызывает аллергические реакции у ∼10% населения.

L Малая доза: 2,4 млн ед/д.
L Большая доза: 24 млн ед/д; при нормальной функции почек ее можно вводить по крайней мере каждые 4 ч. Большая доза для детей: 200.000-300.000 ед/кг/д.

Нафциллин (Unipen®), оксациллин (Bactocil®)

Нафциллин и оксациллин сходны. При использовании оксациллина нейтропения наблюдается реже.

L Взрослые: 1 г в/в каждые 4 ч (умеренная инфекция); до 2 г каждые 4 ч (тяжелая инфекция).

Тикарциллин (Ticar®)

L Взрослые: 3 г в/в (х2 ч) каждые 4 ч (всего 250-300 мг/кг/д). NB: содержит 5,2-6,5 мэкв Na/г. Дети (<40 кг): 200-300 мг/кг/д в/в каждые 4-6 ч.

Тикарциллин+клавулановая кислота (Timentin®)

Не имеет особенных преимуществ. Тикарциллин не является очень сильным антисинегнойным препаратом, а клавуланат не особенно помогает для увеличения антисинегнойной активности.

Снабжение: ампулы по 3 г тикарциллина + 0,1 г клавуланата.

L 3 г тикарциллина + 0,1 г клавуланата в/в каждые 4-6 ч (обычно пишут как «3,1 г в/в каждые 4 ч») или 6 + 0,2 г каждые 6 ч.

Ампициллин+сульбактам (Unasyn®)

Хороший препарат против β-лактамаза-позитивных H. flu и S. aureus. Не обладает достаточной активностью против Pseudomonas aeruginosa.

L Взрослые: 1-3 г ампициллина в/в каждые 6 ч (выпускается в соотношении 1 г ампициллина к 0,5 г сульбактама).

Табл. 9-4. Классификация цефалоспоринов
nejrohirurgija162.jpg
Цефалоспорины

Группы и индивидуальные названия цефалоспоринов приведены в табл. 9-4. Из цефалоспоринов 4-го поколения только цефипим (Maxipime®) разрешен к использованию в США.

Активность препаратов последующих поколений в отношении стрептококков и пецициллиназа-продуцирующего золотистого стафиллококка прогрессивно снижается. Препараты 3-го поколения обладают повышенной активностью в отношении энтеробактерий и особенно устойчивой синегнойной палочки.

Ни один из препаратов не обладает достаточной активностью в отношении энтерококков (Strep. faecalis), МУЗС (минимальная подавляющая концентрация ≥2 µг/мл) или коагулаза-негативного стафилококка, устойчивого к пенициллину S. pneumoniae и Listeria monocytogenes.

Пероральные цефалоспорины

Цефрадин (Velocef®) и цефалексин (Keflex®)

Сходные препараты. Слабое действие в отношении стафилококков (вместо них лучше использовать диклоксациллин).

Цефаклор (Ceclor®), цефиксим (Suprax®)

Обладают сходной активностью. Лучше действуют на H. flu, плохо на стафилококки, но более дорогие, чем два предыдущих препарата. Показания: хронический вялотекущий синусит у пациента с аллергией к ПНЦ.

Цефподоксим (Vantin®)

Обладает хорошей активностью в отношении метициллин-чувствительных стафилококков, S. pneumonia и H. influenza.

L Взрослые: при кожных инфекциях 400 мг РО каждые 12 ч х7-14 д. При неосложненной мочевой инфекции 100 мг РО каждые 12 ч х7 д. Дети: при остром отите среднего уха 10 мг/кг РО каждые 24 ч х5-10 д.

Снабжение: таб по 100 и 200 мг, пероральная суспензия 50 мг/5 мл и 100 мг/5 мл.

Цефдинир (Omnicef®)

Сходен с цефподиксимом.

L Взрослые: 300 мг РО каждые 12 ч или 600 мг РО 1 р/д. Дети: 7 мг/кг РО каждые 12 ч или 14 мг/кг РО каждые 24 ч.

Снабжение: капсулы по 300 мг и суспензия 125 мг/5 мл.

Цефалоспорины 1-го поколения

Хорошая активность в отношении стафилококков и коагулаза-негативных стрептококков. Слабое действие в отношении энтерококков, коагулаза-негативных стафилококков (исключение: можно использовать при коагулаза-негативном Staph. epidermatis), анаэробов (исключение: можно использовать при клостридии), H. flu, энтеробактере, серратии, синегнойной палочке. ∼75-85% штаммов E. coli остаются чувствительными к этим препаратам.

Н Цефазолин (Ancef®, Kefzol®)

Хороший препарат для предоперационной профилактики. Подтвержден высокий уровень концентрации в мозге. Плохо проникает в ЦСЖ (поэтому не годится при менингите). Преимущества в отношении других цефалоспоринов: достигается высокий уровень в плазме (80 µг/мл), большое время полураспада (1,8 ч) (можно вводить каждые 8 ч).

L Взрослые: 1 г в/в каждые 8 ч. Дети: 0-7 д → 40 мг/кг/д, разделенные на каждые 12 ч; младенцы → 60 мг/кг/д, разделенные на каждые 8 ч; дети → 80 мг/кг/д, разделенные на каждые 6 ч.

Цефапирин (Cefadyl®), цефалотин (Keflin®), цефрадин (Velocef®)

Эти три препарата фактически являются взаимозаменяемыми.

L При шунтировании: 25 мг/кг (вплоть до 1 г) в/в перед операцией и через 6 ч после нее.

L Для общего использования: 10-20 мг/кг в/в каждые 6 ч.

Цефалоспорины 2-го поколения

Обладают несколько большей активностью в отношении B. fragils и Грам(-) палочек. Не столь хороши в отношении H. flu, как препараты 3-го поколения. Слабая активность в отношении синегнойной палочки и большинства энтеробактеров. Ни один из препаратов не проникает в ЦНС в достаточном кол-ве (даже цефуроксим, который является лучшим в этой группе, проникает туда плохо). Ни один из препаратов этой группы больше не рекомендуется для лечения менингита.

Цефуроксим (Zinacef®)

L 75 мг/кг в/в каждые 8 ч (мах до 1,5 г в/в каждые 8 ч).

Цефалоспорины 3-го поколения

Обладают активностью равной аминогликозидам в отношении E. coli, клебсиеллы и протея. Только цефтазидим обладает достаточной активностью в отношении синегнойной палочки. Хорошие препараты для «серьезных» инфекций (напр., менингит, эндокардит или остеомиелит). ПД: диарея (псевдомембранозный колит), кровоточащий диатез, развитие суперинфекций (энтеробактер, устойчивая синегнойная палочка, энтерококки, грибы).

Н Цефтазидим (Fortaz®)

Эффективен при госпитальной инфекции. Один из лучших препаратов для лечения синегнойной инфекции (большие дозы хорошо переносятся). Не обладает достаточной активностью в отношении стафилококков. Хорошо проникает в ЦНС. ПД: при длительном применении возможно развитие нейтропении (напр., при лечении остеомиелита).

L Взрослые: 1-2 г в/в или в/м каждые 6-8 ч (при неугрожающих жизни инфекциях 1 г каждые 8 ч). Дети: 0-4 нед → 60 мг/кг/д, разделенные на каждые 12 ч; дети → 150 мг/кг/д, разделенные на каждые 8 ч (максимально 6 г/д).

Н Цефтриаксон (Rocefin®)

Хорошо проникает в ЦСЖ; используется при инфекциях ЦНС, а также на поздней стадии болезни Лайма. Длительный период полураспада позволяет осуществлять введение каждые 12-24 ч. В отличие от большинства цефалоспоринов выведение в большой степени зависит от печени, поэтому при почечной недостаточности может использоваться в той же дозе. Обладает синергизмом в отношении аминогликозидов. ПД: может вызывать сгущение желчи.

L Взрослые: 1 г в/в 1 р/д (можно вводить каждые 12 ч). Общая ежедневная доза <4 г. Дети (для лечения менингита): начальная доза 75 мг/кг/д, затем по 100 мг/кг/д, разделенные на каждые 12 ч.

Цефотаксим (Claforan®)

L Взрослые: от 1 г в/в каждые 8-12 ч (при неосложненных инфекциях средней тяжести) до 2 г каждые 4 ч (при инфекциях, угрожающих жизни). Дети: для лечения менингита: 50 мг/кг в/в каждые 6 ч; все другие заболевания: в возрасте от 0-7 д по 50 мг/кг в/в каждые 12 ч; старше 7 д: 50 мг/кг каждые 12 ч.



Моксалактам (Moxam®)

Прекрасный препарат для лечения анаэробной инфекции, включая ЦНС. Общее использование ограничено проблемами, связанными со свертыванием крови, но они наблюдаются только при очень высоких дозах; в связи с этим при лечении тяжелых анаэробных инфекций препарат следует использовать с осторожностью. ПД: при применении чрезмерных доз моксалактам подавляет выработку протромбина в печени (для предотвращения гипотромбинэмии назначьте витамин К по 10 мг/нед) и вызывает нарушение функции тромбоцитов в взрослых в дозе >4 г/д х >3 д (контроль показателей свертывания требуется при превышении этих доз и сроков).

L Взрослые: от 1 г в/в каждые 8 ч 2 г каждые 4 ч (см. ПД выше). Дети: в возрасте от 0-7 д по 50 мг/кг в/в каждые 12 ч; старше 7 д: 50 мг/кг каждые 8 ч.

Макролиды, ванкомицин, хлорамфеникол

Н Ванкомицин (Vancocin®)

Препарат выбора при стафилококковой инфекции в тех случаях, когда это МУЗС (если нет, то лучшие результаты при использовании ПУСП) или когда у больного имеется аллергия на ПНЦ или его производные. При лечении инфекции, вызванной золотистым стафилококком, устойчивым к различным препаратам, может потребоваться дополнительное назначение рифампина. Слабое действие в отношении Г(-) организмов. Длительный период полураспада.

L Взрослые: при тяжелой инфекции начните с 1 г в/в каждые 8 ч. Целью является достижение пиковой концентрации 20-40 µг/кг (токсическое действие >50; ототоксическое и нефротоксическое действие, которые обычно являются обратимыми наблюдаются при пиковой концентрации >200 µг/кг) и минимальной концентрации 5-10 (токсическое действие, если >10).

РО доза при псевдомембанозном колите: 125 мг РО 4 р/д в течение 7-10 д (некоторые источники рекомендуют более длительное лечение, но это необязательно).

Дети: в возрасте от 0-7 д по 50 мг/кг/д разделенные на каждые 12 ч; старше 7 д: → 45 мг/кг/д, разделенные на каждые 12 ч.

Клиндамицин (Cleocin®)

Эффективен в отношении Грам(+) кокков (хорошо всасывается из ЖКТ, может использоваться для РО лечения, плохо проникает в ЦСЖ), анаэробов, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii. Обладает бактериостатическим (но не бактерицидным) действием в отношении большинства патогенов, поэтому редко используется самостоятельно (можно использовать в комбинации с рифампином для РО лечения стафилококковой раневой инфекции).

L РО: 150-450 мг каждые 6 ч. В/в или в/м: 150-900 мг каждые 8 ч.

Снабжение: капсулы по 75, 160 и 300 мг.

Хлорамфеникол (Chloromycetin®)

Эффективен в отношении Грам(+) и Грам(-) кокков. Прекрасно проникает в ЦСЖ (даже при невоспаленных оболочках). РО форма трудно доступна в США.

L Взрослые: РО: 250-750 мг каждые 6 ч (может быть очень трудно найти эту форму в свободной продаже в США). В/в: 50 мг/кг/д, разделенные на каждые 6 ч. Дети: 0-7 д → 25 мг/кг/д РО или в/в 1 р/д. Младенцы → 50 мг/кг/д РО или в/в, разделенные на каждые 12 ч. Дети (при менингите) → 100 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 6 ч.

Аминогликозиды

При в/в введении в ЦСЖ в достаточном кол-ве проникает только амикацин (и то только при наличии воспаления оболочек). Монотерапия не является адекватной ни для какой инфекции. Являются хорошими дополнительными препаратами для борьбы со стафилококками и Грам(-) палочками, включая чувствительную синегнойную палочку. Недостаточная эффективность в отношении стрептококков. Все препараты обладают ото- и нефротоксическим действием, которое, однако, наблюдается обычно при длительном использовании (>8 д). Обладают более быстрым действием, чем β-лактамы, поэтому с них можно начать лечение сепсиса, а затем через ∼2-3 д перейти на цефалоспорины. Активность повышается в щелочной среде и снижается в кислой, а также в присутствии гноя и/или анаэробов (поэтому могут быть неэффективными для лечения раневой инфекции; для этого более эффективными могут быть флуороквинолоны).

Дозы указаны для идеального веса тела. После 3-его введения следует определить уровень препарата в крови и скорректировать дозу. При почечной недостаточности дозы всех препаратов ДОЛЖНЫ быть уменьшены.

Гентамицин (Garamycin®)

L Взрослые: при нормальной функции почек начальная доза 2 мг/кг в/в, затем поддерживающие дозы по 1-1,6 мг/кг каждые 8 ч. Контролируйте уровень препарата (желаемый max уровень >4 µг/мл, min - <2). Эндолюмбальное введение: 4 мг каждые 12 ч.

Тобрамицин (Nebcin®)

Наилучший аминогликозид для лечения синегнойной инфекции (но не столь хорош, как цефтазидим).

L Взрослые:
при нормальной функции почек начальная доза 2 мг/кг в/в, затем поддерживающие дозы по 1-1,6 мг/кг каждые 8 ч. Для возраста >60 л те же дозы, но через каждые 12 ч. Контролируйте и корректируйте уровень препарата (желаемый max уровень 7,5-10 µг/мл, min - <2). Дети: 6-7,5 мг/кг/д, разделенные на каждые 6-8 ч.

Амикацин

Обладает большей активностью в отношении Грам(-) палочек, чем гентамицин и тобрамицин.

L Взрослые: при нормальной функции почек 15 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 8 ч. Для возраста >60 л та же доза, но через каждые 12 ч. Контролируйте и корректируйте уровень препарата (желаемый max уровень 15-30 µг/мл).

Сульфаниламиды

Триметоприм/сульфаметоксазол (Bactrim®, Septra®)

NB: при почечной недостаточности доза должна быть уменьшена (независимо от способа введения). Эффективен для длительной терапии небольшими дозами мочевой инфекции (напр., у пациента с постоянным мочевым катетером).

L Взрослые: при мочевой инфекции 1 двойная доза (160 мг ТМП + 800 мг СМЗ) РО каждые 12 ч. Суспензия содержит 40 мг ТМП + 200 мг СМЗ в 5 мл (1 чайная ложка); поэтому эквивалентной дозой 20 мл каждые 12 ч. Max суточная доза: 320 мг ТМП + 1600 мг СМЗ.

L Дети: при мочевой инфекции и среднем отите 8-10 мг/кг/д ТМП РО каждые 12 ч.

L В/в (не для возраста <2 мес): каждые 5 мл содержат 80 мг ТМП + 400 мг СМЗ; из следует размешать в 125 мл 5% р-ра глюкозы (если имеется ограничение объема вводимой жидкости, то можно использовать 75 мл, но при этом введение должно быть х2 ч). Доза оп-ределяется содержанием ТМП. При тяжелой мочевой инфекции: 8-10 мг/кг/д (max 60 мл/д), разделенные на каждые 6, 8 или 12 ч по выбору х14 д. При пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii (у пациентов со СПИДом препаратом выбора является пентамидин): 15-20 мг/кг/д, разделенные на каждые 6 или 8 ч х ≤14 д.

Карбапенемы

Единственным доступным в настоящее время препаратом является тиенамицин. Для уменьшения нефротоксичности поставляется в виде имипенема (комбинация тиенамицина с циластатином - ингибитором почечных ферментов).

Н Имипенем-циластатин (Primaxin®)

АБ наиболее широкого спектра действия. Хороший препарат для общего использования, но плохо проникает в ЦСЖ. Очень хорошая активность в отношении анаэробов. Некоторые проблемы при использовании в случае МУЗС, МУКС, несинегнойной Pseudomonas или коринебактерий. В связи с появлением некоторой устойчивости рекомендуется использовать только в случае действительной необходимости, чтобы предотвратить отбор устойчивых штаммов.

ПД: ВНИМАНИЕ: припадки являются известным побочным действием имипенема-циластатина, в некоторых случаях они возникали, когда большие дозы препарата использовались у пациентов с почечной недостаточностью (когда требовалось уменьшение дозы). Повышенный риск может быть у пациентов с пониженным порогом судорожной готовности. Может наблюдаться энтероколит, вызванный C. difficile. Не следует комбинировать с производными ПНЦ или цефалоспоринами.

L Взрослые: 0,5-1 г в/в х30 мин каждые 6 ч (для уменьшения риска возникновения припадков не следует превышать 500 мг в течение 6 ч, за исключением каких-либо необычных ситуаций). Дети: 0-7 д → 50 мг/кг/д, разделенные на каждые 12 ч. Возраст <3 лет → 100 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 6 ч. Возраст >3 лет → 60 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 6 ч.

Монобактамы

Азтреонам (Azactam®)

Преимущества незначительные. Спектр действия сходен с гентамицином, но токсичность меньше. Подавляет только аэробные Грам(-) виды, часто эффективен в отношении β-лактам-устойчивых энтеробактерий. Посредственное действие в отношении синегнойной палочки (∼ как комбинация β-лактамового АБ + аминогликозида).

Флуорохинолоны

Очень хорошая эффективность в отношении H. flu, Bramhamelle, энтеробактерий, Грам(-) палочек. Довольно хороши в отношении синегнойной палочки, коагулаза-положительного стафилококка. Ненадежны против стрептококков (напр., при пневмококковом менингите), МУЗС, МУКС. Не рекомендуются в возрасте <14 лет.

Ципрофлоксацин (Cipro®)

Хотя ципрофлоксацин обладает протовосинегнойным действием, его самостоятельного применения недостаточно при синегнойной инфекции мягких тканей (напр., раневая инфекция). Абсорбция при РО приеме ↓ при одновременном использовании таких препаратов, как антациды (напр., Maalox®), сукральфат (Carafate®) или витамины с минералами. Этих эффектов можно избежать, если давать эти лекарства за 6 ч или через 2 ч после ципрофлоксацина. Ранитидин не влияет на биодоступность перпарата. Ципрофлокасацин увеличивает время полураспада теофиллина и может приводить к повышению его уровня.

L 500 мг РО каждые 12 ч (при тяжелой инфекции: 750 мг РО каждые 12 ч). В/в: 400 мг в/в каждые 12 ч (вводить х60 мин). РО прием является более желательным за исключением тех случаев, когда им нельзя воспользоваться (эффективность та же самая, но в/в форма дороже). Снабжение: таб по 250, 500 и 750 мг.

Офлоксацин (Floxin®)

Сходен с ципрофлоксацином. L 400 мг РО каждые 12 ч.

Гринберг. Нейрохирургия
Похожие статьи
  • 18.03.2012 12594 33
    Противосудорожные препараты

    Целью противосудорожных препаратов является контроль за припадками (спорный термин, обычно понимаемый как уменьшение частоты и тяжести до такой степени, при которой пациент может жить нормальной жизнью без ограничений, связанных с эпилепсией) с min или вообще без токсических эффектов. ≈ в 75...

    Травмы и заболевания
  • 18.03.2012 11876 9
    Арахноидальные кисты

    Т.н. лептоменингеальные кисты, не связаные с посттравматическими лептоменингеальными кистами (т.н. растущими переломами черепа) или инфекцией. Это врожденные образования, которые возникают в процессе развития в результате расщепления арахноидальной оболочки (поэтому на самом деле это инт...

    Травмы и заболевания
  • 18.03.2012 10226 10
    Мальформация Киари

    Термин «мальформация Киари» является предпочтительным по сравнению с традиционным «мальформация Арнольда-Киари» в связи со значительно большим вкладом, внесенным Киари.
    Мальформация Киари состоит из 4 типов аномалий заднего мозга, вероятно не связанных между собой. Большинство случаев приходит...

    Травмы и заболевания
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология