Дисцит

18 Марта в 15:09 5177 0


Редкое первичное инфекционное поражение пульпозного ядра с вторичным вовлечением хрящевых замыкательных пластинок и тел позвонков (ТП). Может наблюдаться в результате ряда процедур или быть «спонтанным» (последнее бывает чаще). Часто благоприятно протекающее заболевание с самоизлечением. Сходно в остеомиелитом позвоночника, только при остеомиелите вначале страдают ТП, а уже потом воспаление переходит на диски. Далее сначала рассматриваются клинические признаки и лечение, общие для спонтанного и послеоперационного дисцита, а затем специфичные только для конкретного вида.

Дисцит (общая информация)

Клинические проявления

1. жалобы:
A. боль (основная жалоба)
1. локальная боль, умеренная-сильная, усиливающаяся при любых движениях спины, обычно хорошо локализованная на пораженном уровне
2. иррадиирует в живот173, тазобедренный сустав, ногу, мошонку, промежность
3. радикулярные симптомы: в 50%174-93%175 случаев (в зависимости от группы больных)
B. лихорадка и озноб ( Т только у 30-50% пациентов)

2. симптомы:
А. болезненность
В. спазм околопозвоночных мышц
С. ограничения движений

Рентгенологическая диагностика

Рентгенологическим основанием для разграничения инфекционного и mts опухолевого поражения служит то, что при первом наблюдается деструкция в области диска, а при втором границы диска обычно остаются интактными.

Обзорные спондилограммы

Обычно не позволяют поставить ранний диагноз. последовательность появления изменений на обзорных спондилограммах:

• ранние изменения: сужение межпозвонкового пространства с некоторой деминерализацией ТП. Наблюдается не ранее 2-4 нед (но и не позднее 8 нед) с момента появления жалоб

• склероз (повышение плотности) прилежащих кортикальных краев с повышением плотности прилежащих областей ТП, что отражает формирование новой костной ткани, начинающееся через 4-12 нед после появления жалоб

• неравномерность прилежащих замыкательных позвонковых пластинок с сохранением корней дужек (за исключением ТБ, при котором могут быть поражены также и корни дужек)

• в 50% случаев инфекция остается только в области диска, в остальных 50% она распространяется на прилежащие ТП

• поздней находкой является расширение (баллонизация) межпозвонкового пространства с эрозией ТП

• разрастание окружающей костной ткани может вести к избыточному образованию остеофитов («шпор») между ТП через 6-8 мес заболевания

• может сформироваться спонтанное сращение ТП

МРТ

Демонстрирует вовлечение дискового пространства и ТП, позволяет исключить паравертебральный или эпидуральный спинальный абсцессы; малоинформативна для определения сращения костей. Чувствительность метода такая же, как и у радиоизотопного костного сканирования. Характерные изменения: в режиме Т1 – пониженный сигнал от диска и прилежащей части ТП; в режиме Т2 – повышенный сигнал от этих структур. Характерные изменения могут быть уже через 3-5 д после появления жалоб. МРТ также позволяет исключить другие причины послеоперационной боли (эпидуральный абсцесс, повторное/остаточное выпадение диска и т.д.).

Триада признаков при КУ с гадолиниумом, приведенная в табл. 9-26, является очень характерной для дисцита (у некоторых асимптомных пациентов могут наблюдаться некоторые из этих признаков, но очень редко все вместе).

Табл. 9-26. МРТ с гадолиниумом при дисците
nejrohirurgija135.jpg
КТ

Также позволяет исключить паравертебральный или эпидуральный спинальный абсцесс, позволяет лучше оценить наличие костных сращений. При эндолюмбальном введении водорастворимого КВ позволяет выявить сдавление спинномозгового канала.

Диагностические критерии

3 характерных изменения на КТ (наличие всех 3-х является патогномоничным для дисцита; если имеются только 2-х первых, то их специфичность для дисцита составляет 87%):

1. фрагментация замыкательных пластинок
2. отек паравертебральных мягких тканей с перекрытием жировых слоев
3. паравертебральный абсцесс

Спинальные политомограммы

При послеоперационном дисците проводятся на уровне произведенной дискэктомии. В других случаях томограммы центрируют на том уровне, где локализуется боль.

Сцинтиграммы

Очень чувствительны для определения дисцита и остеомиелита позвоночника (чувствительность 85%), однако, могут быть отрицательными у 85% пациентов с болезнью Потта. Используется либо Тс-99 (изменения появляются через 7 д после начала жалоб) или галий-67 (изменения через 14 д). При положительном результате на сканограмме видно локальное повышение накопления препарата в прилежащих замыкательных пластинках, которое можно дифференцировать от остеомиелита позвоночника, при котором страдает только одна замыкательная пластинка. Положительный тест не является специфичным для инфекционного поражения, такие же изменения могут наблюдаться при опухолях, переломах и дегенеративных процессах.



Лабораторные исследования

СОЭ: у пациентов с неизмененным иммунным статусом СОЭ будет повышена практически во всех случаях в среднем до 60 мм/ч (хотя нормальная СОЭ возможна, но в принципе она должна ставить диагноз под сомнение). При послеоперационном дисците интерпретация СОЭ может быть затруднена. Динамический контроль СОЭ может быть полезен для определения эффективности проводимого лечения.

Кол-во лейкоцитов: кол-во лейкоцитов в периферической крови обычно нормальное, в редких случаях ↑ >12.000.

Реакция Пирке: используется для исключения болезни Потта (см. Туберкулезный остеомиелит позвоночника), может быть отрицательной в 14% случаев.

Биопсия: необходимо постараться получить прямые посевы из диска на пораженном уровне. Это можно сделать путем чрескожной биопсии под КТ наведением (положительные посевы удается получить вплоть до 60% случаев; результативность выше при использовании нуклеотома, чем иглы для биопсии Крейга) или анализа интраоперационного материала (NB: открытая биопсия обычно не показана). Окраска на ТБ должна быть сделана во всех случаях.
Посевы крови могут быть положительными в ≈50% случаев, и тогда они дают информацию для выбора АБ.

Возбудители

В тех случаях, когда удается получить прямые посевы, наиболее частым возбудителем является золотистый стафилококк; за ним следуют S.albus и S.epidermidis (S.epidermidis является наиболее частым возбудителем при послеоперационном дисците). Могут быть обнаружены Грам(-) организмы, включая кишечную палочку и штаммы протея. Обнаружение кишечной флоры при послеоперационном дисците может быть указанием на неустановленное повреждение передней продольной связки с перфорацией кишки.

У лиц, злоупотребляющих в/в наркотиками, наиболее частым возбудителем является синегнойная палочка.

При ювенильном дисците часто высевается H.flu.

Также может быть ТБ спондилит (болезнь Потта).

Лечение


Исходы обычно хорошие; в 75% случаев достаточным является лечение АБ и иммобилизацией. Иногда требуется хирургическое вмешательство. Другие особенности лечения см. Тактика при послеоперационном дисците.

Иммобилизация

Вероятно, не влияет на окончательный исход, но обычно дает более быстрое облегчение боли и позволяет быстрее восстановить активность.

В большинстве случаев сначала назначают строгий постельный режим, а для движений используют индивидуально подобранный пластиковый жилет, который больные должны носить в течение 6-8 нед. Другим вариантом иммобилизации является 8-образная шина (обеспечивает лучшую иммобилизацию) или корсет.

Антибиотики

В старой литературе отношение было спорное. Считалось, что улучшение (или полное исчезновение боли) наступает независимо от того, получает пациент АБ или нет, но что АБ могут ускорить выздоровление и фиксацию позвоночника. По современным представлениям большинство пациентов должны получать АБ, по возможности основываясь на результатах посевов (в тех случаях, когда они положительные). В 40-50% случаев, когда возбудитель установить не удается, следует применять АБ широкого спектра действия.

2 возможных варианта лечения:

1. лечение в/в АБ в течение некоторого периода времени, обычно х4-6 нед, а затем РО АБ в течение еще 4-6 нед
2. лечение в/в АБ до нормализации СОЭ, а затем переход на РО АБ

Хирургическое лечение
Требуется только в ≈25% случаев. Обработку с удалением инфицированных тканей можно произвести через имеющуюся ламинэктомию. Однако, в случае значительных костных нарушений и нестабильности показана передняя дискэктомия и соединение ретроперитонеальным доступом.

Хирургическое лечение показано при:

1. неясном диагнозе, особенно если есть серьезные подозрения на опухоль (может помочь биопсия иглой с КТ наведением)

2. необходимости декомпрессии нервных структур, особенно при наличии спинального эпидурального абсцесса или реактивных разрастаний грануляционной ткани. Признаками синдрома конского хвоста являются восходящее онемение, слабость, мочевые нарушения

3. необходимость дренирования абсцесса, особенно многокамерного, который может не поддаваться чрескожной аспирации с КТ наведением

4. в редких случаях требуется стабилизация позвоночника. Мало кто поддерживает необходимость ее проведения в условиях активной инфекции, особенно в связи с тем, что в большинстве случаев все равно позднее наступает стабилизация

Доступы

1. передняя дискэктомия и корпэктомия с удалением инфицированных тканей с установкой распорочного трансплантата из гребня подвздошной кости (или в грудном отделе заднебоковой доступ с распоркой из резецированного ребра, если оно достаточной длины)

2. задняя ламинэктомия может быть достаточной для экстренной декомпрессии, но не позволяет добраться до патологического очага в шейном или грудном отделах

Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
  • 18.03.2012 12594 33
    Противосудорожные препараты

    Целью противосудорожных препаратов является контроль за припадками (спорный термин, обычно понимаемый как уменьшение частоты и тяжести до такой степени, при которой пациент может жить нормальной жизнью без ограничений, связанных с эпилепсией) с min или вообще без токсических эффектов. ≈ в 75...

    Травмы и заболевания
  • 18.03.2012 11875 9
    Арахноидальные кисты

    Т.н. лептоменингеальные кисты, не связаные с посттравматическими лептоменингеальными кистами (т.н. растущими переломами черепа) или инфекцией. Это врожденные образования, которые возникают в процессе развития в результате расщепления арахноидальной оболочки (поэтому на самом деле это инт...

    Травмы и заболевания
  • 18.03.2012 10223 10
    Мальформация Киари

    Термин «мальформация Киари» является предпочтительным по сравнению с традиционным «мальформация Арнольда-Киари» в связи со значительно большим вкладом, внесенным Киари.
    Мальформация Киари состоит из 4 типов аномалий заднего мозга, вероятно не связанных между собой. Большинство случаев приходит...

    Травмы и заболевания
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология