Болезнь Крейтцфельдта-Якоба

18 Марта в 19:31 4273 0


Ключевые признаки

• безусловно смертельная энцефалопатия, характеризующаяся быстро прогрессирующей деменцией, атаксией и миоклонусом
• смертельный исход обычно наступает х1 года после появления симптомов
• 3 формы: 1)передающаяся (возможно через прионы); 2)аутосомно-доминантный тип наследования; 3)спорадическая
• характерные изменения ЭЭГ: двусторонние острые волны (0,5-2/сек)
• гистология: спонгиозный статус без воспалительной реакции

Болезнь Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ) – одна из 4-х известных редких человеческих болезней, связанная с передающимися агентами, вызывающими спонгиобразную энцефалопатию, т.н. прионами (белковые инфекционные частицы). Хотя их иногда называют «медленными вирусами», но эти агенты не содержат аминокислот, а кроме того они устойчивы к обычному процессу инактивации вирусов (см. табл. 9-19). Прионы не вызывают иммунного ответа. Протеаза-устойчивый белок, наблюдающийся при этой болезни, обозначают как PrPres или PrPSc; он является изоформой натурального протеаза-чувствительного белка, обозначаемого как PrPsen или PrPC.

Годовая частота БКЯ: 0,5-1,5 случай на 1 млн населения. Каждый год в США от БКЯ умирают 200 человек. БКЯ наблюдается в 3 формах: передающейся, наследственной и спорадической.

Приобретенные прионовые заболевания: естестенное течение заболевания неизвестно. Заразность является небольшой.

Распространение дыхательным, кишечным и половым путями является незначительным. Не наблюдается повышенной частоты заболевания среди супругов (подтверждена только одна заболевшая пара), врачей и лабораторных работников. Нет свидетельств трансплацентарной передачи. Известные случаи горизонтальной трансмиссии были обусловлены иатрогенными причинами. Куру передавалась при обработке и потреблении в пищу зараженного мозга при ритуальных погребальных канибальских обрядах, которые практиковались среди форей (лингвистическая группа в восточном нагорье Папуа, Новая Гвинея). Эти обряды практически прекращены с 1950-х гг. Куру является подострым, безусловно смертельным заболеванием, включающим мозжечковую дегенерацию (слово «куру» на местном наречии означает «трястись»).

Большинство неиатрогенно передающихся случаев наблюдаются у пациентов >50 лет и очень редко в возрасте <30 лет. Инкубационный период может быть от мес до десятков лет. При прямой инокуляции появление симптомов может наблюдаться быстрее в пределах 16-28 мес (при передаче с ЧХГ может быть от 4 до 21 года).

Наследственная форма БКЯ: в 5-15% случаев болезнь передается по аутосомно-доминантному типу с аномалиями в амилоидном гене в хромосоме 20 с пенетрацией 0,56%. Некоторые семейные случаи БКЯ передаются доминантным путем. Анализ на ген PrP показан в тех случаях, когда деменция наблюдается у ближайшего родственника.

Спорадическая форма БКЯ: в ≈90% случаев БКЯ никакого инфекционного или семейного источника заболевания обнаружить не удается. Такие случаи считаются спорадическими. В 80% случаев они наблюдаются у людей 50-70 лет. В спорадических случаях никаких изменений гена PrP нет.

Новые варианты БКЯ: хорошо известны случаи атипичного течения БКЯ. В 1994-95 гг в Великобритании был зафиксирован новый вариант БКЯ, когда в 10 случаях заболевание возникло у необычно молодых пациентов (средний возраст в момент смерти 29 лет). Эти случаи были тесно связаны с эпидемией коровьей спонгиозной энцефалопатии 1980-х гг, которую в массовой прессе окрестили «коровьим бешенством». Ни у одного пациента с этим вариантом БКЯ не наблюдалось характерных для классической формы БКЯ пиков на ЭЭГ, клиническое течение было атипичным (в основном преобладали психиатрические симптомы и ранняя мозжечковая атаксия, чем-то сходная с куру). Бляшки в мозге имели необычные признаки, также чем-то сходные с амилоидными бляшками, наблюдающимися при куру. Сравнение этого варианта БКЯ со спорадической формой БКЯ приведено в табл. 9-18.

Табл. 9-18. Сравнение варианта БКЯ со спорадической формой БКЯ
nejrohirurgija142.jpg
Иатрогенная передача БКЯ

Описана только в случаях прямого контакта с инфицированным органами, тканями или хирургическими инструментами. Один случай описан при пересадке роговицы; 2 случая при использовании внутримозговых электродов, стерилизованных в 70% алкоголе и парах формальдегида после пациента с БКЯ; 4 случая при проведении операций в н/х операционной после вмешательства у пациентов с БКЯ; у 7 реципиентов гормона роста, полученного из человеческого гипофизаА (чГР); 2 случая при применении трансплантата кадаверной ТМО (Lyodura®).

Рекомендации по стерилизации тканей при подозрении на БКЯ, а также зараженных материалов приведены в табл. 9-19.

А в США больше нет риска заражения БКЯ при применении ГР, т.к. использование чГР было здесь прекращено с 1985 г.; использующийся в настоящее время ГР получен путем технологии рекомбинантной ДНК

Табл. 9-19. Стерилизационные мероприятия в операционной при БКЯ
nejrohirurgija143.jpg
Патология

При типичной форме БКЯ наблюдается классическая гистологическая триада: потеря нейронов, пролиферация астроцитов и цитоплазматическая вакуолизация нейронов и астроцитов (спонгиозный статус) при отсутствии воспалительной реакции. Могут страдать все части ЦНС, но имеется предрасположенность к поражению коры мозга и базальных ганглиев. В 5-10% случаев эти изменения сочетаются с отложением амилоидных бляшек. Определяющим является иммуноокрашивание на PrPres.

Клинические проявления

В a случаев первоначально наблюдаются слабость, нарушения сна, снижение аппетита. Другая a больных имеет неврологические симптомы, включая нарушения памяти, спутанность, изменение поведения. В оставшейся a случаев имеются очаговые симптомы, включающие мозжечковую атаксию, афазию, зрительные нарушения (включая корковую слепоту) или гемипарез.

Типичное течение заболевания является неумолимым, наблюдается прогрессирование деменции, часто заметное от недели к неделе, с последующим быстрым развитием пирамидных нарушений (слабостью и ригидностью конечностей, патологическими рефлексами) и более поздними экстрапирамидными нарушениями (тремором, ригидностью, дизартрией, брадикинезией) и миоклонусом (часто вызываемым каким-либо стимулом). Клинические признаки спорадической формы БКЯ см. табл. 9-20.



Надъядерный паралич взора наблюдается редко и часто является поздним признаком. В ранней стадии БКЯ может напоминать БА. В 10% случаев имеется атаксия без деменции и миоклонуса. В случаях с преимушественным первичным поражением СМ заболевание можно спутать с БАС.

В терминальной стадии миоклонус ↓ и развивается акинетический мутизм.

Табл. 9-20. Основные клинические признаки спорадической формы БКЯ
nejrohirurgija144.jpg
Диагностика

Полная «диагностическая триада» (деменция, миоклонус, периодическая активность ЭЭГ) может отсутствовать вплоть до 25% случае. Опубликованные диагностические критерии приведены в табл. 9-21. В этой серии наблюдений ни один больной с диагнозом, отличающимся от БКЯ, не удовлетворял всем критериям, требующимся для постановки диагноза БКЯ. Наиболее частым заболеванием, которое соответствовало критериям клинически возможной БКЯ была БА (дифференциальная диагностика была особенно затруднительна на ранних стадиях заболевания). Имеется иммуноанализ ЦСЖ на белок 14-3-3.

Табл. 9-21. Диагностические критерии* БКЯ
nejrohirurgija145.jpg
* у пациентов с нормальным метаболическим статусом и ЦСЖ. Если имеются ранние мозжечковые или зрительные нарушения, а затем присоединяется мышечная ригидность или другой член семьи умирает от гистологически подтвержденной БКЯ, степень клинической вероятность повышается на одну ступень

Дифференциальный диагноз

Рекомендуется исследование ЦСЖ для исключения таких инфекций как третичный сифилис и подострый склерозирующий панэнцефалит. Необходимо исключить отравление висмутом, бромидами и литием. Миоклонус обычно более выражен на ранней стадии при токсико-метаболических нарушениях, чем при БКЯ. Припадки при БКЯ обычно наблюдаются в поздней стадии.

Диагностические тесты

Нейровизуализация: характерных изменений на КТ или МРТ нет. Эти исследования часто дают нормальные результаты, но важны для исключения других состояний (напр., герпетического энцефалита, недавнего инсульта и т.д.). Может наблюдаться диффузная атрофия, особенно в поздних стадиях. МРТ может показать повышенную интенсивность сигнала в Т2 режиме в типично страдающих областях (базальные ганглии, полосатое тело) вплоть до 79% случаев (ретроспективно). Данные являются неспецифичными, но могут позволить отличить БКЯ от БА

Исследование крови: анализ на белок S-100 является настолько нечувствительным и неспецифичным, что может быть использован только в качестве вспомогательного теста
ЦСЖ:

A. обычный анализ: обычно нормальный, иногда может быть повышено содержание белка

B. ненормальные белки:
1. в ЦСЖ больных БКЯ были обнаружены ненормальные белки (130 и 131), но анализ на них является очень сложным
2. белки 130/131 определяются как нормальный нейрональный белок 14-3-3. Разработан сравнительно простой иммуноанализ на этот белок, для которого требуется всего 50 µл ЦСЖ. Определение белка 14-3-3 в ЦСЖ обладает 96% специфичностью и чувствительностью для БКЯ среди пациентов с деменцией. Ложно положительные результаты могут наблюдаться при других состояниях, приводящих к значительному повреждению нейронов, как, напр., при остром НМК, герпетическом энцефалите, мультиынфарктной деменции, первичной лимфоме ЦНС и редко при БА (в большинстве случаев при БА тест отрицательный). Для проведения теста требуется ЦСЖ (его нельзя произвести использую кровь)

ЭЭГ: характерными являются двусторонние, симметричные, периодические двух- и трехфазные синхронные комплексы типа пик-волна, т.н. периодические вспышки или псевдопериодические островолновые комплексы (0,5-2 сек). Обнаружение подобных комплексов обладает ≈70% чувствительностью и 86% специфичностью. Они напоминают периодические латерализованные эпилептические разряды (ПЛЭР), но реагируют на вредные стимулы (могут отсутствовать при семейной форме БКЯ и при недавнем варианте, наблюдавшемся в Великобритании)

КТОФ: может быть измененной при варианте БКЯ, даже если ЭЭГ является нормальной, однако данные не являются специфичными для варианта БКЯ

Биопсия мозга: см. ниже

Биопсия миндалин: у пациентов с вариантом БКЯ в лимфоретикулярной системе может быть определяемый уровень ненормального прионового белка (PrPSc) 4-го типа. Для исследования требуется клиновидная биопсия 1 см тонзиллярной ткани (с соблюдением тщательных асептических предосторожностей)

Биопсия мозга

В связи с отсутствием эффективного лечения и потенциальным иатрогенным инфицированием при операциях биопсия используется только в тех случаях, когда установление диагноза представляется важным или является частью научного исследования или когда данные других исследований являются неопределенными и не исключаются другие, потенциально излечимые заболевания.

{Методика: во избежание контакта инфекционного агента с воздухом рекомендуется использование ручной пилы, а не механического краниотома. Требуются очень тщательные предострожности, чтобы не повредить ТМО пилой. Следует придерживаться приведенных рекомендаций по обеззараживанию (см. табл. 9-19 и ссылки). Образец ткани должен быть ясно промаркирован, как подозрительный на БКЯ, для обеспечения безопасности сотрудников лаборатории. Ткань фиксируют в насыщенном 15% фенолизированном формалине (15 г фенола на 1 дл 10% р-ра нейтрального буферного формалина, покрытого слоем неразведенного фенола).}

Лечение и прогноз

Поскольку нет подтверждения возможности заражения другим путем кроме прямого контакта с мозговым веществом или ЦСЖ, изоляционные предосторожности (напр., халаты и маски) представляются излишними.

Способов лечения не существует. Болезнь быстро прогрессирует. Средний срок жизни составляет 5 мес. 80% пациентов со спорадической формой БКЯ умирают в течение 1 г после постановки диагноза.

Гринберг. Нейрохирургия
Похожие статьи
  • 18.03.2012 12551 33
    Противосудорожные препараты

    Целью противосудорожных препаратов является контроль за припадками (спорный термин, обычно понимаемый как уменьшение частоты и тяжести до такой степени, при которой пациент может жить нормальной жизнью без ограничений, связанных с эпилепсией) с min или вообще без токсических эффектов. ≈ в 75...

    Травмы и заболевания
  • 18.03.2012 11826 9
    Арахноидальные кисты

    Т.н. лептоменингеальные кисты, не связаные с посттравматическими лептоменингеальными кистами (т.н. растущими переломами черепа) или инфекцией. Это врожденные образования, которые возникают в процессе развития в результате расщепления арахноидальной оболочки (поэтому на самом деле это инт...

    Травмы и заболевания
  • 18.03.2012 10191 10
    Мальформация Киари

    Термин «мальформация Киари» является предпочтительным по сравнению с традиционным «мальформация Арнольда-Киари» в связи со значительно большим вкладом, внесенным Киари.
    Мальформация Киари состоит из 4 типов аномалий заднего мозга, вероятно не связанных между собой. Большинство случаев приходит...

    Травмы и заболевания
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология