Травма грудной клетки. Внутриплевральные повреждения

13 Августа в 23:45 870 0


Внутриплевральные повреждения

Пневмоторакс, гемоторакс и гемопневмоторакс встречаются при травме грудной клетки с одинаковой частотой, однако при наличии крови в плевральной полости отмечается наибольшая летальность (57,1%).

Пневмоторакс. Пневмоторакс в детстве иногда протекает бессимптомно, а является тяжелым дистрессом. При физикальном обследовании можно выя ны грудной стенки, подкожную эмфизение или отсутствие дыхания на сторония и гинеррезонанс при перкуссии.

Определяется смещение трахеи в противоположную сторону. Из признаков дыхательной недостаточности отмечаются тахипноэ, бледность и цианоз. Рентгенограмма грудной клетки выявляет воздух в плевральной полости и коллабировашюе легкое (рис. 12-7А). Торакоцентез и дренирование сразу улучшают состояние ребенка (рис. 12-7В). Травма грудной клетки может сопровождаться травматической асфиксией (рис. 12-7С. D). Иногда при этом повреждаются и прилежащие органы брюшной полости.

Сканирование печени и селезенки через 6 мес после травмы — полное излечение
Рис 12-7 (продолжение). F, Сканирование печени и селезенки через 6 мес после травмы — полное излечение

При бессимптомном пневмотораксе, когда легкое спадается менее, чем на 15% своего объема, показано наблюдение без дренирования, поскольку воздух может спонтанно рассосаться. Если же имеются признаки гипоксии или респираторного дистресса, а также в тех случаях, когда необходима искусственная вентиляция, следует поставить дренаж в плевральную полость, выбрав трубку соответствующего диаметра (у старших детей French трубка N20—24, у маленьких — N12).

Напряженный пневмоторакс (см. рис. 12-7А) приводит не только к коллапсу легкого на стороне поражения, но и к смешению средостения, а также сдавлению противоположного легкого и опущению диафрагмы на стороне поражения.

Значительная дислокация медиастинальных структур ведет к перегибу полой вены, уменьшению системного венозного возврата к сердцу и сердечного выброса, а также к потенциально летальному сердечно-сосудистому коллапсу. В подобной ситуации необходима очень срочная пункция плевральной полости и аспирация воздуха с незамедлительным введением дренажной трубки.

Напряженный пневмоторакс следует подозревать у любого ребенка с травмой грудной клетки при наличии признаков респираторного дистресса и шока. Напряженный пневмоторакс иногда развивается не сразу, а несколько позже, вслед за интубацией, поскольку при вентиляции у детей со скрытым повреждением легочной паренхимы может развиться положительное давление.

Проникающая травма иногда приводит к такому редкому поврежден ню, как открытый пневмоторакс или «подсасывание» воздуха через рану грудной стенки. При наличии сквозного отверстия в грудной стенке воздух как входит в плевральную полость, так и выходит наружу, в результате чего не может быть создано отрицательное внутригрудное давление, что ведет к серьезным нарушениям вентиляции. В таком случае необходимо ушивание раны с целью восстановления герметичности грудной клетки, постановка дренажной трубки через отдельный прокол в стороне ог раны и введение антибиотиков.

Гемоторакс. Повреждение крупных сосудов не характерно для детского возраста, поскольку у детей редко бывают проникающие ранения. Однако гемоторакс может возникнуть и в результате перелома ребра с повреждением межреберной артерии. Массивная кровонотеря в грудную полость приводит к выраженной гипотензии. При лечении гемоторакса очень важно до постановки торакостомической трубки обеспечить доступ в вену, ибо быстрая эвакуация крови из плевральной полости может усугубить гиповолемию и даже привести к остановке сердца. Развитие у ребенка с травмой грудной клетки гипотензии без каких-либо видимых признаков кровопотери должно вызывать подозрение на гемоторакс, часто сочетающийся с пневмотораксом.

Эвакуацию крови из плевральной полости лучше всего осуществлять через торакостомическую трубку, введенную по среднеаксиллярной линии. Адекватное дренирование способствует расправлению легкого и позволяет контролировать кровопо-терю. Выделение крови через трубку со скоростью 1—2 мл/кг/час требует торакотомии для осуществления непосредственного гемостаза. При наличии «под рукой» реинфузионной системы возможна аутотрансфузия аспирированной крови.

При неадекватном дренировании оставшаяся в грудной клетке кровь может привести в последующем к фибротораксу с поражением легкого и развитию сколиоза. Для профилактики этих осложнений иногда требуется операция декортикации плевры, осуществляемая с целыо удалении из плевральной полости организовавшейся крови.

Хилоторакс

Проникнув из брюшной полости в грудную, лимфатический проток располагается справа от аорты, пересекая затем среднюю линию слева от средней трети пищевода и вливаясь в венозную систему в области слияния левой подключичной и внутренней яремной вен. Травматический хилоторакс возникает как результат разрыва грудного протока при персразгибании туловища. При проникающей травме проток повреждается редко. Он может также быть травмирован ятрогенно во время операции, когда осуществляется мобилизация пищевода с целью ликвидации трахеопищеводного свища или при кардиохирургическом вмешательстве.

Разрыв грудного протока приводит к скоплению лимфы в средостении или в плевральной полости.1 Диагноз, как правило, ставится поздно, поскольку для того, чтобы вызвать дыхательные расстройства, лимфа должна накопиться в значительном количестве. Диагноз хилоторакса становится очевидным, когда при аспирации из грудной клетки выделяется белая мутная жидкость, содержащая жир.



Первоначальное лечение состоит в дренировании плевральной полости в сочетании с оральным введением триглицеридов или тотальным парентеральным питанием с целыо уменьшения лимфотока. Эмпиема при хилотораксс возникает редко, поскольку лимфа обладает бактериостатическими свойствами. Если в течение 4—6 недель консервативное лечение оказывается безуспешным, то показана операция перевязки грудного протока. Доступ осуществляется с той стороны грудной клетки, где отмечается подтекание лимфы.

Обнаружить поврежденный проток помогают такие приемы, как назначение перед вмешательством жирной пищи, введение синьки Эванса до операции в бедренную кость или интраоперационно в пищеводное отверстие диафрагмы, либо заполнение плевральной полости физиологическим раствором. Иногда поиски с применением указанных методов оказываются безуспешными. В этом случае необходимо перевязать проток сразу нал диафрагмой со стороны правой половины грудной клетки.

Хроническая постоянная потеря лимфы приводит к значительному уменьшению количества лимфоцитов и в результате — к иммунной недостаточности. В конечном счете развивается лимфоцитопения и истощение. На этом фоне ребенок становится объектом агрессивной грибковой инфекции, чаще всего кандидозной.

Повреждения трахеи и бронхов

В связи с низкой частотой проникающих ранений у детей, повреждение трахеи и главных бронхов встречается редко и возникает, как правило, при раздаривающей (крат) травме, когда на грудную клетку ребенка падают какие-либо очень тяжелые предметы. Разрыв трахеобронхиального дерева следует подозревать в тех случаях, когда через торакостомическую трубку, поставленную в связи с пневмотораксом, отмечается постоянное массивное выделение воздуха. Другие признаки этого повреждении — медиастинальная или подкожная эмфизема, кровохарканье, напряженный пневмоторакс и обширный ателектаз.

Для постановки диагноза необходимо проведение бронхоскопии, причем методом выбора является исследование ригидным бронхоскопом с анестезией. Если же ребенок интубирован, то целесообразно применение фиброоптического бронхоскопа. Трахеобронхиальнос повреждение выявляется при осмотре трахеи и бронхов. Однако п тех случаях, когда данный вид травмы очевиден по клиническим признакам и диагноз не вызывает сомнений, может понадобиться немедленная торакотомия без предварительной бронхоскопии.

При поражении верхних отделов трахеи производится ее ушивание и трахеостомия. При низких трахеальных или бронхиальных повреждениях лучшим доступом является срединная стернотомия. Обширное поражение бронха иногда требует резекции соответствующей доли легкого. Поздним осложнением подобного вмешательства может быть стеноз дыхательных путей.

Травматическая асфиксия

Травматическая асфиксия возникает в результате непосредственного сдавления грудной клетки или верхних отделов живота, что происходит в тех случаях, когда на упавшего ребенка наступают ногами (давка в толпе) или он попадает под колеса машины (см. рис. 12-7).

В такой ситуации состояние надвигающегося ужаса обычно приводит к рефлекторному закрытию голосовой щели, напряжению торакоабдоминальиых мышц и глубокому вдоху. Давление, оказываемое на грудную клетку, передастся в нижнюю и верхнюю полые вены, поскольку в легочных венах отсутствуют клапаны. Лицо и шея становятся цианотичными, а на голове, шее, грудной клетке и иногда на руках появляются петехии (см. рис. 12-7С).

Часто развивается пери-орбитальный отек, а также геморрагии, субконъюнкгивальные и в сетчатку (см. рис. 12-7D). Ребенок не ориентируется в пространстве, отмечается тахипноэ, кровохарканье или дыхательная недостаточность.

Диагноз обычно очевиден, поскольку именно для травматической асфиксии характерно несоответствие внешнего вида головы и шеи по сравнению с нижней частью туловища: верхние отделы выглядят полнокровными, в то время как нижние — бледными. Данный вид травмы может сочетаться с ушибом легкого, сердца, повреждением печени (см. рис. 12-7F). Травматическая асфиксия обычно самостоятельно купируется и в течение нескольких недель ее признаки исчезают.

Повреждения аорты

Разрыв аорты у детей встречается редко, поскольку ткани и структуры средостения у них чрезвычайно податливы, что способствует ограничению повреждения пределами ligamentum arienosum Повреждение аорты обычно возникает в автомобильных авариях или при падении на ребенка тяжелых предметов. Клинические проявления заключаются в гипертензии верхних отделов туловища и расширении средостения на рентгенограмме грудной клетки или КТ (рис. 12-8A).

9-летний мальчик, катавшийся на велосипеде, был сбит грузовиком
Рис. 12-8. Л, 9-летний мальчик, катавшийся на велосипеде, был сбит грузовиком. На рентгенограмме при поступлении отмечается широкое средостение. В. Произведена аортогрлфия, выявившая повреждение аорты и области ligamentum artcriosum В связи с продолжившимся из селезенки кровотечением были произведена спленэктомия, а затем ушивание аорты с применением трансплантата в виде вставки.

Аортография, которую необходимо произвести перед хирургическим вмешательством, позволяет определить протяженность поражения. Операция заключается в непосредственном ушивании сосуда и предотвращении таким образом разрыва возникающей при травме псевдоаневризмы, неизбежно ведущего к смерти (рис. 12-8В). В некоторых случаях при значительном диастазе между концами поврежденного сосуда требуется вшивание трансплантата. Эта операция осуществляется в условиях экстракорпорального кровообращения.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 09.08.2014 5510 4
    Травма органов брюшной полости

    Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех повреждений у детей, наблюдается при сильном ударе по животу или спине, автомобильной травме, падении с большой высоты, сдавлении и др. Любая травма внутренних органов таит опасность тяжелой катастрофы, почти всегда угрожающей жизни ребе...

    Травмы грудной клетки и живота
  • 09.08.2014 3098 10
    Травма грудной клетки

    Травма грудной клетки у детей составляет около 3% всех повреждений. Повреждения грудной клетки делятся на закрытые и открытые, с повреждением и без повреждения скелета грудной клетки и внутренних органов грудной полости. Травматические повреждения стенки грудной клетки и внутренних органов могут...

    Травмы грудной клетки и живота
  • 13.08.2014 2053 11
    Травма грудной клетки у детей

    Тяжесть повреждений. Повреждения у детей продолжают будоражить общество, заставляя принимать активные меры но предупреждению и лечению детской травмы, анализ 2086 случаев которой позволил выявить основные факторы, определяющие результаты лечения торакальных повреждений.

    Травмы грудной клетки и живота
показать еще
 
Детская хирургия