Травма грудной клетки. Повреждения грудной стенки

13 Августа в 23:44 1143 0


Повреждения грудной стенки

К поверхностной травме грудной клетки относятся ушибы и повреждения мягких тканей, реже возникают переломы ребер, которые, по данным Детского Национального Медицинского Центра, отмечаются в 1,6% среди всех детей, поступивших в стационар со слепой травмой. В то же время среди пациентов с повреждениями грудной клетки переломы ребер были в 32% случаев (рис. 12-4).

Дети с переломами ребер обычно находятся в более тяжелом состоянии, чем те, у которых данный вид повреждения отсутствует. Степень физиологических расстройств, обширность анатомических повреждений и летальность прогрессивно возрастают параллельно увеличению количества сломанных ребер. При этом локализация и уровень переломов не играют существенной роли в отношении сочетанного повреждения крупных сосудов или средостения.

3-летний ребенок, попавший в автотравму (находился п машине, не пристегнутый ремнями)
Рис. 12-4. 3-летний ребенок, попавший в автотравму (находился п машине, не пристегнутый ремнями). Видны перелом ребра, ушиб и нарушение целостности легкого в правом заднебоковом отделе грудной клетки. Также обращает на себя внимание ателектаз и ушиб базилярных отделов левого легкого.

Переломы ребер встречаются более часто, чем обычно принято считать. Около 70% данного вида травмы возникают в дорожно-транспортных происшествиях, в то время как у детей младше 3 лет 63% случаев переломов ребер являются следствием жестокого обращения с детьми.

Переломы ребер проявляются локальной болью, которая ведет к ограничению дыханий и респираторным расстройствам, связанным с ушибом легочной паренхимы (см. рис. 12-4). Легкие боли могут быть сняты медикаментозной аналгезией, однако при тяжелых сильных болях следует провести межреберную блокаду маркаином (bupivacaine hydrochloride). Переломы ребер иногда вызывают пневмоторакс и кровотечение в результате повреждения плевры или межреберных сосудов. Заживление сломанных ребер обычно происходит в течение 6 недель. Перелом грудины у детей возникает очень редко.

«Болтающаяся» грудная клетка. Множественные переломы соседних ребер, встречающиеся довольно редко, приводят к образованию «болтающегося» сегмента грудной клетки, что проявляется парадоксальными дыхательными движениями этой части грудной стенки, затруднением дыхании и гипотензией. Видимые признаки ушиба грудной стенки или экхимозы помогают в распознавании переломов ребер, являющихся причиной возникновения «болтающегося» сегмента.

Парадоксальные дыхательные движении этой части грудной клетки обусловлены характерным для данной травмы отрицательным внутригрудным давлением на вдохе и положительным — на выдохе. Недостаточная вентиляция приводит к гипоксии. Возникающее в этой ситуации смещение подвижного средостения вызывает ухудшение системного венозного возврата к сердцу и сдавление противоположного легкого. Ушиб легкого на стороне поражения ведет к дальнейшему ухудшению газообмена. Лечение заключается в эндотрахеальной интубации, вентиляционной поддержке и оксигенации.


Ушиб легкого

Слепая травма грудной клетки может вызвать ушиб легкого с паренхиматозным кровотечением и отеком." Результатом этого вида повреждения является гипоксия и увеличение внутрилегочного шунтирования, что ведет к развитию дыхательной недостаточности. Поражение паренхимы обусловливает транссудацию жидкости и крови в альвеолы, что в свою очередь нарушает соотношение вентиляции/перфузии и ухудшает оксигенацию (рис. 12-5). Попытки в данной ситуации улучшить вентиляцию путем увеличения инфляционного давлении могут привести к баротравме и в конечном счете — к легочному фиброзу.

Во избежание жилкостной перегрузки и дальнейшего ухудшения состояния поврежденного легкого необходимо катетеризовать легочную артерию, что позволяет осуществлять мониторинг легочно-капиллярного давления заклинивания. Хороший эффект оказывает эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция с положительным давлением конца выдоха. Закрепить успешность проведения вентиляционной терапии, которая может потребоваться в течение длительного периода времени, помогает нейромышечная блокада. При тяжелом ушибе легкого иногда необходимо лечение, направленное на поддержание осмолярности сыворотки в пределах 290—300 моем. Характер антибиотикотерапии, преследующей цель лечения инфекции поврежденной паренхимы, определяется флорой, высеваемой из легочного аспирата.

Наиболее объективное подтверждение травмы легочной паренхимы обеспечивается компьютерной томографией (рис. 12-5, 12-6). В частности, при К Г-исследовании становится очевидным пневмоторакс, который может быть не диагностирован по обычным обзорным рентгенограммам (см. рис. 12-6С).

2-летний ребенок, сбитый автомашиной
Рис. 12-5. А, 2-летний ребенок, сбитый автомашиной. На рентгенограмме при поступлении изменений ист, однако рО, было 50 мм Hg при подаче 100% 02. В, Компьютерная томограмма выявляет двухсторонний ушиб легких, ателектаз и раннее формирование кисты.

1,5 - годовалый ребенок был на руках у матери, когда их сбита автомашина
Рис. 12-6. A, 1,5 - годовалый ребенок был на руках у матери, когда их сбита автомашина. На рентгенограмме изменений нет. В и С. Компьютерная томография показывает базилириый ателектаз с ушибом

Что касается клинических симптомов, которые должны вызывать подозрение на внутрилегочное поражение, то к ним относятся прежде всего признаки гипоксии (Ро2<100 мм Hg и F102 — 1) на фоне нормальной картины на обычной рентгенограмме грудной клетки.

По данным Детского Национального Медицинского Центра ушиб легкого — наиболее частое торакальное повреждение в детском возрасте (см. рис. 12-3). Летальность при ушибе одной доли составляет 15%, при поражении нескольких долей она возрастает до 43%.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 09.08.2014 5510 4
    Травма органов брюшной полости

    Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех повреждений у детей, наблюдается при сильном ударе по животу или спине, автомобильной травме, падении с большой высоты, сдавлении и др. Любая травма внутренних органов таит опасность тяжелой катастрофы, почти всегда угрожающей жизни ребе...

    Травмы грудной клетки и живота
  • 09.08.2014 3098 10
    Травма грудной клетки

    Травма грудной клетки у детей составляет около 3% всех повреждений. Повреждения грудной клетки делятся на закрытые и открытые, с повреждением и без повреждения скелета грудной клетки и внутренних органов грудной полости. Травматические повреждения стенки грудной клетки и внутренних органов могут...

    Травмы грудной клетки и живота
  • 13.08.2014 2053 11
    Травма грудной клетки у детей

    Тяжесть повреждений. Повреждения у детей продолжают будоражить общество, заставляя принимать активные меры но предупреждению и лечению детской травмы, анализ 2086 случаев которой позволил выявить основные факторы, определяющие результаты лечения торакальных повреждений.

    Травмы грудной клетки и живота
показать еще
 
Детская хирургия