Реплантация конечности

15 Марта в 22:24 5600 0


Реплантация конечности — это операция по анатомическому восстановлению прерванных структур и конечности в целом при полном или неполном отчленении какого-либо ее сегмента. Выделяют два основных фактора, существенно ограничивающих показания к реплантации крупных сегментов конечностей: 1) высокий риск для жизни больного; 2) неблагоприятные условия восстановления функции конечности.

Высокий риск «больших» реплантаций связан прежде всего с травматическим и особенно геморрагическим шоком, а не с так называемым трансплантационным токсикозом. Патохимические сдвиги, происходящие в аноксемированных тканях, на фоне адекватной, патогенетически обоснованной терапии не столь опасны, как массивная кровопотеря, весьма характерная для отчленении и реплантаций крупных сегментов конечностей. Таким образом, вопрос о показаниях к восстановительной операции при подобных повреждениях необходимо решать прежде всего на организменном уровне с учетом общего воздействия травмы. В настоящее время можно высказать уверенность, что в пределах реальных сроков доставки пострадавших в клинику, а они не должны превышать 20—24 ч, реплантация конечностей возможна вплоть до уровня средней трети плеча и верхней трети голени (реплантация конечностей выше этих уровней допустима лишь в исключительных случаях). Продолжительность общей аноксии реплантированных конечностей (время от момента травмы до возобновления кровообращения в отчлененном сегменте) при благоприятных исходах операции (приживлении) варьировала в следующих пределах: на уровне 533 лучезапястного сустава — от 3 до 33 ч; нижней трети предплечья — от 4 до 36 ч; средней трети предплечья — от 5 до 23 ч; на уровне локтевого сустава и верхней трети предплечья — от 6 до 14 ч; на уровне плеча — от 5 до 19 ч; на уровне нижней трети голени — от 127г до 42 ч, средней трети голени — 137г ч.

При рассмотрении показаний к реплантациям конечностей в первую очередь определяют функциональную целесообразность операции. Главная цель реплантации — наиболее полноценное восстановление функции конечности. Однако чрезмерный максимализм в этом вопросе неоправдан, поскольку в настоящее время адекватной альтернативы реплантации по существу нет. Если отсутствие нижней конечности в известной мере можно компенсировать протезом, собственная кисть даже при минимальной сохранности ее функции представляет для больного лучший вариант. Одним из весомых аргументов в пользу реплантации является возможность восстановления чувствительности, которую не может воспроизвести ни один самый совершенный протез. Кроме того, нереплантированная рука уже никогда не сможет работать, в то время как реплантация оставляет шанс на восстановление функции поврежденной конечности если не в настоящем, то в будущем. Таким образом, принципиальной основой показаний к реплантации с точки зрения функционального подхода должно быть наличие данных, позволяющих определенно предположить, что реплантированная конечность принесет больному больше пользы, чем протез.

Качественно новые возможности в решении проблемы восстановительного лечения пострадавших с отчленениями крупных сегментов конечностей открывает метод микрохирургической аутотрансплантации васкуляризованных тканей. Он может быть успешно использован для первичного замещения обширных дефектов мягких тканей (аутотрансплантация васкуляризованных кожных и кожномышечных лоскутов), функциональной реабилитации больных (пересадка васкуляризованной мышцы, кости, сустава) и, таким образом, позволяет значительно расширить показания к реплантации конечностей.

Новые возможности метод микрохирургии открывает при лечении пострадавших в так называемых нерентабельных случаях, когда ввиду значительного повреждения отчлененного сегмента конечности его реплантация невозможна или нецелесообразна с функциональной точки зрения. В ряде таких случаев с целью сохранения анатомофункциональных образований поврежденных конечностей, например коленного сустава, создания полноценного, чувствительного кожного покрова на культе и улучшения условий протезирования выполняют различные реконструктивные операции. К таким операциям относятся аутотрансплантации васкуляризованных «филе-лоскутов», выкроенных из нерентабельного отчлененного сегмента конечности, реплантации сохранных дистальных сегментов конечности с последующим формированием протезоспособной культи и т. д. Таковы наиболее общие принципиальные положения, которыми необходимо руководствоваться при решении узловых вопросов показаний и противопоказаний к реплантациям крупных сегментов конечностей.

Конкретные критерии реплантабельности устанавливают на основании двух групп факторов — объективных и субъективных. Объективные факторы реплантации: 1) общие, определяющие общее состояние пострадавшего; 2) местные, определяющие состояние отчлененной конечности; 3) технические, определяющие готовность отделения (учреждения) к проведению операции.

Субъективные факторы реплантации: пол, профессия, индивидуальные особенности пациента, его желание и т. д. Общие факторы в наибольшей степени определяют жизненный прогноз при реплантациях крупных сегментов конечностей. Поэтому при установлении показаний к операции этим факторам следует придавать основное значение. Вопрос о реплантации большого сегмента конечности рассматривают только при отсутствии общих противопоказаний. Но и тогда необходимо тщательно взвесить все детали, оценить их во взаимосвязи, ибо различные комбинации относительных противопоказаний нередко полностью исключают целесообразность проведения оперативного вмешательства.

Общее состояние пострадавших оценивают по следующим основным критериям: тяжесть травматического и геморрагического шока, характер сочетанных повреждений, сопутствующие заболевания, психический статус, возраст. Шок IV степени, сочетанные травмы, обусловливающие критические состояния, сопутствующие заболевания, предопределяющие тяжелое исходное состояние пострадавших, выраженные формы психопатий являются абсолютными противопоказаниями к реплантации крупного сегмента конечности. Показания к реплантациям крупных сегментов конечностей с возрастом сужаются. До 40—45 лет возрастной критерий мало влияет на решение вопроса о целесообразности проведения операции. Возраст старше 50 лет также не является противопоказанием к операции, однако к больным этого возраста требуется повышенное внимание, поскольку в этот период жизни компенсаторные и регенераторные возможности организма значительно снижаются, возрастает частота различных заболеваний, в том числе сосудистой системы. Все же «физиологический» возраст пострадавшего важнее хронологического, и это обстоятельство необходимо учитывать при установлении операбельности. Пострадавшим старше 60 лет реплантации конечностей должны проводиться лишь в исключительных случаях: у сохранных субъектов, при наличии обстоятельств, имеющих для пострадавшего особое, доминирующее значение. Учитывая биологический потенциал детского возраста и психологические факторы, имеющие немаловажное значение в полноценном развитии ребенка, показания к реплантациям больших сегментов конечностей у детей и подростков должны быть существенно расширены по сравнению с другими возрастными группами.

Основные местные критерии реплантабельности: уровень отчленения, длительность аноксии, характер травмы, зона размозжения тканей, наличие и степень дополнительных повреждений конечности, правильность консервации и транспортировки отчлененного сегмента.

Среди множественных травм особое место занимает одновременное отчленение двух конечностей. При таких травмах риск реплантации как по общим, так и по местным критериям значительно увеличивается, вероятно, более чем в арифметической прогрессии. Однако подобные повреждения не являются абсолютными противопоказаниями к реплантации обеих и тем более одной отчлененной конечности. Более того, тяжелые социальные последствия травмы, особенно при отчленении верхних конечностей, заставляют критически относиться к некоторым местным противопоказаниям. Немаловажным обстоятельством, способствующим положительному решению вопроса об операбельности, является возможность параллельного выполнения операции, что позволяет избежать неблагоприятных последствий, связанных с длительным наркозом. Таким образом, главными принципами при установлении показаний к реплантациям конечностей должны быть критическое отношение к операции и строго индивидуальный подход к каждому конкретному больному на основе комплексной оценки всех критериев реплантабельности — объективных и субъективных.

Методика и техника операции. Ограниченный лимит времени, обусловленный перерывом кровообращения в отчлененной конечности, существенно влияет как на выбор методики восстановительной операции, так и на подготовку к ней. Стремление быстрее начать операцию с целью сокращения срока аноксии чревато серьезными последствиями, если это в ущерб адекватной подготовке больного к операции. Вместе с тем в подготовительный период нет необходимости чрезмерно затягивать противошоковую терапию; после стабилизации гемодинамики ее можно с успехом продолжить во время самой операции. Критериями возможности начала операции следует считать стабилизацию гемодинамики на показателях, характеризующих легкий шок (максимальное артериальное давление не ниже 100 мм рт. ст.), и гематокритное число не менее 25%.

Реплантации крупных сегментов конечностей производят, как правило, под эндотрахеальным наркозом. Положительно зарекомендовала себя комбинированная методика обезболивания: на начальных этапах операции — проводниковая анестезия, затем эндотрахеальный наркоз. Это позволяет снизить риск оперативного вмешательства. При проведении противошоковой и заместительной терапии особое внимание следует уделять адекватному восполнению объема циркулирующих эритроцитов.

Принципиальный вопрос методики и техники реплантаций крупных сегментов конечностей — необходимость широкого использования микрохирургического метода на различных этапах операции.

Первый этап операции — первичная хирургическая обработка ран. От правильного выполнения этого этапа во многом зависит благоприятный исход операции, причем не только приживление конечности, но и функциональный результат. Чрезмерное увлечение принципами сберегательного лечения в ущерб радикальности чревато тяжелыми последствиями для больного: нежизнеспособные ткани, некротизируясь, могут вызвать тяжелые гнойные осложнения с тромбозом сосудов или аррозионным кровотечением; если конечность все же удается сохранить, то образующиеся грубые рубцы предопределяют ее плохую и труднокорригируемую функцию. Скрупулезная хирургическая обработка ран с достаточно широким иссечением тканей и соответствующим укорочением конечности — абсолютно необходимое условие адекватного выполнения реплантации. Укорочение конечности — мера вынужденная, но необходимая. Как для непосредственного, так и для функционального результата операции целесообразнее укоротить реплантируемую конечность на «лишние» 2—3 см, чем оставить неиссеченными ткани даже с малейшими признаками травматизации. В наших наблюдениях наибольшее укорочение конечности при успешной реплантации составило для верхней конечности — 20 см (предплечье), для нижней конечности — 17 см (голень). Укорочение конечности более чем на 25% от ее исходной длины нецелесообразно как с функциональной, так и с эстетической точки зрения. Определенные надежды при решении вопроса о показаниях к «большим» реплантациям можно возлагать на современные методы выравнивания длины конечностей с помощью дистракционных аппаратов. Нами впервые в мировой практике проведена успешная реплантация голени с последующим ее удлинением на 7 см.

Особую проблему представляет первичная хирургическая обработка ран при неполных отчленениях крупных сегментов конечностей. Для адекватного проведения операции в ряде случаев, особенно при обширном размозжении тканей и необходимости большого укорочения конечности, показано иссечение структурных элементов, соединяющих центральный и периферический отделы конечности, за исключением нервных стволов.

При наличии переломов реплантата вначале следует провести оперативную ревизию магистральных сосудов в области перелома, коррекцию всех повреждений, а затем приступать к реплантации конечности.

Второй этап — восстановление костного скелета. Основные требования к соединению костей: надежность, простота, скорость. Остеосинтез целесообразно проводить погружными металлоконструкциями: при диафизарных отчленениях в основном компрессионными пластинками, при эпиметафизарных — спицами. Трети й этап — восстановление сосудов реплантируемой конечности. Важнейшее значение на этом этапе имеет определение истинной зоны контузии сосудистой стенки. Необходима тщательная ревизия артерий и вен под микроскопом с иссечением их в пределах здоровых участков. Лучше произвести избыточную резекцию сосуда и использовать вставку их аутотрансплантата, даже очень длинную, чем оставить участок, функциональная сохранность которого вызывает сомнение. Нередко, несмотря на укорочение реплантируемой конечности, возникает необходимость пластического замещения артерий и вен. В качестве материала для пластики применяют аутовену или аутоартерию. Анастомозируют возможно большее количество вен. Чаще всего достаточно соотношение артерий и вен 1:2. Из венозных сосудов восстанавливают в основном поверхностные вены. Глубокие (сопровождающие) вены анастомозируют главным образом при реплантациях конечностей на уровне плеча или бедра.

Наиболее целесообразна следующая методика сосудистого этапа операции: анастомозируют одну магистральную артерию и две вены, снимают зажим с артерии, проводят аутогемоперфузию реплантата со свободным истечением крови из непережатых мелких и средних вен, затем снимают зажим с одной из восстановленных вен, частично лигируют кровоточащие раны реплантата, снимают зажим со второй вены, затем проводят окончательный гемостаз. При необходимости восстанавливают дополнительную вену. Объем аутогемоперфузии не должен превышать 200—ЗОЮ мл (искусственная перфузия реплантата до или во время операции не рекомендуется).

Сосуды анастомозируют под микроскопом. Как правило, применяют непрерывный шов нитями 7/0—8/0. При выполнении анастомозов одинаково важно не допускать ни натяжения сосудов, ни избыточной их длины.

Четвертый этап — реконструкция сухожильно-мышечного аппарата. Это очень ответственный этап операции, от которого в большой степени зависит функциональный результат. Реконструкция требует скрупулезности, педантичности. Опыт показывает, что после предшествующих этапов реплантации, весьма длительных и напряженных, работоспособность хирургов значительно снижается, в их действиях появляется излишняя поспешность, обусловленная стремлением побыстрее закончить операцию. В результате качество реконструкции двигательного аппарата конечности перестает отвечать предъявляемым к нему высоким требованиям. На данном этапе операции целесообразна смена бригад хирургов с обеспечением полной преемственности в работе.

Восстановление сухожильно-мышечного аппарата необходимо проводить при функциональном положении суставов с обеспечением физиологического баланса между мышцами-антагонистами. При реплантациях верхних конечностей на уровне лучезапястного сустава целесообразно рассечь связку запястья для профилактики выраженного отека кисти и связанных с ним осложнений. Сухожилия поверхностных сгибателей пальцев кисти, как правило, не восстанавливают.

Пятый этап — восстановление нервов. Необходимо всегда стремиться к первичному восстановлению нервов, однако первичную пластику нервов следует проводить по очень строгим показаниям и только при наличии небольших дефектов — не более 3 см. При больших дефектах нервы целесообразно восстанавливать путем вторичной (отсроченной) пластики.

Нервы анастомозируют под микроскопом эпиневральным непрерывным или узловым швом нитями 7/0—9/0. Строго следят за правильным сопоставлением концов нервного ствола, не допуская их ротационного смещения.

Шестой этап — восстановление кожного покрова. Ему следует уделять самое серьезное внимание. Предварительно необходимо провести окончательную хирургическую обработку раны с иссечением участков тканей, проявивших себя несостоятельными после возобновления кровообращения в реплантате. Натяжение кожи противопоказано ввиду возможного сдавления сосудов и развития краевых некрозов. Поэтому во время первичной хирургической обработки ран целесообразно оставлять определенный излишек, т. е. резерв, кожи на случай выявления к концу операции несостоятельности ее краев, развития выраженного отека тканей и т. д. Лучше по возможности пойти на некоторое дополнительное укорочение конечности, чем допустить сомнения в состоятельности покровных тканей в проекции сосудов и нервов. Если все же в проекции структур, имеющих важное функциональное значение, возникают небольшие дефекты кожи, производят пластику перемещенными кожными лоскутами. При больших дефектах покровных тканей показана аутотрансплантация васкуляризованных кожных лоскутов.



Наложение повязок после операции — очень ответственная манипуляция: любое, даже незначительное сдавливание оперированной конечности может привести к серьезным нарушениям кровообращения. При иммобилизации верхней конечности особое внимание необходимо уделять фиксации I пальца в положении, среднем между отведением и оппоненцией, в противном случае может развиться приводящая контрактура пальца.

Во время выведения больного из наркоза обращают внимание на профилактику спазма сосудов. Самое надежное средство профилактики постнаркозного ангиоспазма — правильно проведенное лечение во время операции: полноценное возмещение объема циркулирующей крови и стабилизация гемодинамики, адекватное обезболивание, применение реологических препаратов, постоянное согревание больного и т. д. Определенное значение имеет правильная иммобилизация конечности в функциональном положении. Выведение больного из наркоза следует начинать лишь после завершения иммобилизации конечности.

Особенности послеоперационного лечения

От правильного ведения больного в послеоперационном периоде в большой мере зависит исход реплантации конечностей. С первых минут после окончания операции необходимо уделять максимум внимания предотвращению многочисленных осложнений, возможных у этой категории больных. Особое значение придают сохранению стабильной гемодинамики, коррекции анемии и гипопротеинемии, профилактике пневмонии, почечной недостаточности, нарушений кровообращения в реплантате, борьбе с отеком и инфекционными раневыми осложнениями, реабилитации.

После операции больного помещают в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии, укладывают на функциональную кровать, укрывают теплым одеялом; к ногам прикладывают теплые грелки. Для борьбы с отеком и улучшения венозного оттока оперированной конечности придают возвышенное положение, укладывая ее поверх одеяла на одну или две мягкие подушки, покрытые полиэтиленовой пленкой и простыней. При этом обращают внимание на стабильное положение конечности, исключающее ее перемещение. За больным ведут круглосуточное динамическое наблюдение, включающее контроль за основными жизненными параметрами (пульс, артериальное давление, ЭКГ, гематокрит, диурез, кислотно-основное состояние, биохимический анализ крови, коагулограмма) и состоянием кровообращения реплантированной конечности. Проводят интенсивное симптоматическое лечение с коррекцией нарушенных показателей гомеостаза.

Постельный режим назначают в течение 8—10 дней, принимая во внимание тяжесть и специфику оперативного вмешательства. При осложненном течении послеоперационного периода: выраженный и стойкий отек конечности, нарушения кровообращения, подозрения на развитие инфекции и т. д. — постельный режим продлевают. Для предупреждения застойных явлений в нижних конечностях проводят массаж, бинтование голени эластичным бинтом. Профилактика пневмонии включает дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки, отхаркивающие препараты, средства отвлекающей терапии и другие лечебные мероприятия. Дренажи для активной аспирации раневого содержимого удаляют через 1—2 дня после операции, после прекращения геморрагии.

Стабильную гемодинамику обеспечивают адекватным восполнением объема циркулирующей крови. Центральное место при этом отводят препаратам крови. Чрезмерное увлечение кровезамещающими жидкостями для восполнения массивной кровопотери чревато серьезными последствиями. Предпочтение отдают свежей эритроцитной массе. По сравнению с кровью эритроцитная масса значительно менее токсична, кислородная емкость ее почти в 2 раза выше, а пирогенные, аллергические и дистрофические посттрансфузионные осложнения при ее применении встречаются в 2 раза реже. Учитывая высокую вязкость препарата, его необходимо использовать в сочетании с кристаллоидными плазмозаменителями и реологическими растворами. Гемотрансфузии проводят до стабилизации гематокритного числа на уровне 30%. Помимо препаратов крови и кровезамещающих растворов, инфузионно-трансфузионная терапия включает растворы электролитов, натрия бикарбоната, глюкозы, белковые и другие препараты. Суточную и общую дозу препаратов определяют в зависимости от соответствующих показателей гомеостаза.

Для предупреждения спазма сосудов назначают вазодилататоры внутривенно и внутримышечно; большое значение имеет адекватное обезболивание.

Для профилактики тромбообразования проводят лечение гепарином. По нашему мнению, при реплантациях крупных сегментов конечностей использование в послеоперационном периоде антикоагулянтов прямого действия нецелесообразно, поскольку с учетом специфики травмы и операции вероятность геморрагических осложнений чрезвычайно высока. Эти осложнения чреваты серьезными последствиями. В частности, гематома может привести к сдавливанию сосудов, нагноению раны. Безусловно, профилактике тромбозов после операции необходимо уделять внимание. Главным залогом хорошей функции сосудистых анастомозов является адекватное проведение сосудистого этапа операции: иссечение сосудов в пределах здоровых тканей, использование микрохирургической техники и т. д. Для профилактики тромбообразования проводят антиагрегантную терапию: реополиглюкин, реоглюман, гемодез. Эти препараты предотвращают агрегацию эритроцитов, уменьшают вязкость крови, улучшают ее текучесть. Лечение, направленное на улучшение микроциркуляции, является патогенетически обоснованным при реплантациях конечностей. Микроциркуляция играет важную роль в профилактике не только тромбообразования, но и почечной недостаточности, в борьбе с проявлениями шока, с отеком реплантированной конечности. Инфузии реологических препаратов проводят в дозе 400—800 мл в течение 7—8 сут после операции. Со 2-х суток назначают эскузан перорально по 20—30 капель 3 раза в день в течение 1 мес. К пероральному применению ацетилсалициловой кислоты (аспирина) необходимо подходить с осторожностью: в литературе имеются сообщения о возникновении стрессовых язв при реплантациях конечностей.

Для профилактики раневых инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия. Используют сочетания антибиотиков, например линкомицина, обладающего тропностью к костной ткани, и гентамицина. Антибиотикотерапию проводят одновременно с противогрибковым лечением (нистатин, леворин). Придавая важное значение антибактериальной терапии, нужно особо подчеркнуть, что никакими антибиотиками нельзя заменить первичную хирургическую обработку ран. Первое и самое главное в предупреждении инфекции при реплантациях конечностей — удаление нежизнеспособных тканей. Следует помнить указание А. Флемминга — создателя пенициллина о том, что величайшим из всех антибиотиков является живая ткань. До сих пор ни одно из достижений химиотерапии не может поколебать это положение. На 4-е сутки после операции назначают местно физиотерапевтические процедуры: УВЧ с продольным направлением электрического поля (во избежание внутренних ожогов из-за наличия металлоконструкций) в течение 4—6 дней, УФ-лучи в течение 8—10 дней. При развитии раневых осложнений антибактериальное лечение проводят на основании изучения посевов из ран и антибиотикограмм. В случае необходимости раны раскрывают, дренируют, налаживают систему для промывания гнойного очага антисептиками.

Перевязки оперированной конечности в ранний период после операции делают один, а иногда 2 раза в сутки. После реплантации крупных сегментов конечностей повязки обильно пропитываются кровью, лимфой, что может способствовать развитию инфекции в ране, а при высыхании — сдавливанию послеоперационных швов. Кроме того, раны требуют интенсивного динамического наблюдения, часто возникает необходимость снятия швов, зондирования раны и т. д. Все это обусловливает необходимость частого проведения перевязок, по крайней мере в первые дни после операции. Перевязки реплантированной конечности необходимо проводить весьма аккуратно, бережно, с соблюдением всех требований асептики. Обязательно участие в них двух врачей. Один врач в стерильных перчатках поддерживает конечность на весу, что создает необходимые условия для адекватной ревизии послеоперационного шва и наложения повязок. Целесообразно применять повязки, пропитанные гипертоническим раствором, они весьма эффективны в борьбе с отеком реплантированной конечности. Для придания им антисептических свойств в раствор добавляют антибиотики широкого спектра действия. Важное место в комплексе послеоперационного лечения больных занимает гипербаротерапия. Применение гипербарической оксигенации (ГБО) в послеоперационном периоде обосновано необходимостью устранения тканевой гипоксии, повышения реактивности организма, нормализации обменных процессов. Показания к ГБО: 1) длительная аноксия реплантата — более 12—18 ч, в зависимости от уровня реплантации; 2) тяжелый характер травмы (обширная зона размозжения тканей, сильное загрязнение раны и т. д.); 3) расстройства микроциркуляции в реплантированном сегменте; 4) раневые послеоперационные осложнения, особенно при наличии анаэробной флоры. ГБО (1,35—2,0 ата, 40—60 мин) проводят 1—2 раза в сутки начиная со 2—3-го дня после операции. Число сеансов на курс лечения от 5 до 10. Большое внимание в послеоперационном лечении необходимо уделять повышению реактивности организма, мобилизации его резервных возможностей, стимулированию обменных процессов. Больным назначают высококалорийное питание, витамины, стимулирующую терапию, запрещают курение. Для профилактики аллергических реакций применяют антигистаминные препараты.

В послеоперационном динамическом наблюдении за больными особое место занимает контроль за состоянием кровообращения в реплантированной конечности. Ранняя диагностика нарушений артериального или венозного кровотока имеет чрезвычайно важное значение, так как от своевременности неотложных корригирующих вмешательств зависит их результат. Субъективные методы контроля не могут обеспечить необходимую точность и своевременность, что соответственно отражается на результатах экстренных корригирующих операций. Одним из методов, позволяющих объективно судить о состоянии кровоснабжения трансплантата, является сравнительная кожная электротермометрия. Установлено, что увеличение отрицательного температурного градиента более чем на 4°С свидетельствует о серьезных осложнениях, требующих неотложного хирургического вмешательства. Метод ручной электротермометрии отличается простотой, доступностью, но весьма неудобен, так как требует постоянного присутствия при измерениях медицинского персонала. Разработка методов непрерывного (мониторного) контроля значительно расширила возможности своевременной диагностики послеоперационных нарушений кровообращения в реплантатах. Положительно зарекомендовали себя методы мониторной электротермографии и импедансной электроплетизмографии.

Послеоперационные осложнения при реплантациях крупных сегментов конечностей могут иметь общий или местный характер. Общие послеоперационные осложнения обусловлены в основном массивной кровопотерей. Лечение симптоматическое.

Местные осложнения могут быть ранними, возникающими в сроки до 1 мес после операции, и поздними, развивающимися в более поздние сроки. Наиболее типичные ранние осложнения — это некроз мягких тканей, нагноение раны, артериальная, венозная или артериовенозная недостаточность. Из поздних осложнений чаще всего наблюдаются остеомиелиты и несращения костей. При острых тромбозах артерий и вен показано экстренное оперативное лечение. Методом выбора является аутовенозное протезирование или шунтирование сосудов.

При обширном некрозе мягких тканей может быть проведена радикальная вторичная хирургическая обработка раны с замещением дефекта кожи васкуляризованным аутотрансплантатом.

Особое внимание в послеоперационном периоде необходимо уде­лять целенаправленной функциональной реабилитации больных. Основной принцип при проведении восстановительного лечения — комплексность. Наряду с ЛФК, массажем, гидрокинезотерапией, электростимуляцией мышц, механотерапией, играми, трудотерапией и другими методами положительно зарекомендовали себя лазеротерапия и локальная вибростимуляция нервов, а также методы лечения с использованием естественных и преформированных физических факторов: синусоидальные модулированные токи (СМТ) в сочетании с ультразвуком, электрофорез прозерина в сочетании с СМТ и др. Большое место в реабилитации больных занимают повторные корригирующие вмешательства: вторичная пластика нервов, теномиолиз, пластика и переключение сухожилий, капсулотомия, оппонодез, устранение рубцово-приводящей контрактуры I пальца и т. д. Функциональная реабилитация больных после реплантаций конечностей требует, как правило, многократных корригирующих вмешательств. Эффективным средством постреплантационной функциональной реабилитации является микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризованных тканей: кожных лоскутов (коррекция Рубцовых деформаций и контрактур), фрагментов костей (лечение дефектов и несращений костей), мышцы (для восстановления утраченных функций конечности). Нами впервые в мировой практике проведено успешное замещение локтевого состава, полностью резецированного при реплантации верхней конечности, васкуляризованным I плюснефаланговым суставом.
raznoe1.jpg
Исходы реплантации сегментов конечности

Частота приживляемости реплантированных крупных сегментов конечностей в последние годы благодаря совершенствованию оперативной техники и методам лечения возросла и в настоящее время составляет от 70 до 95%. В наших наблюдениях из 159 реплантированных сегментов прижилось 130, т. е. благоприятный непосредственный результат операции отмечен в 81,8% случаев. В 25 случаях (15,7%) произведена реампутация конечности, из них в 4 случаях (2,5%) отмечен летальный исход.
raznoe2.jpg
Большинство осложнений и неблагоприятных непосредственных исходов реплантаций конечностей связано с тяжестью общих и местных проявлений травмы, неадекватной противошоковой и заместительной терапией, ошибками в методике выполнения операции. В наших наблюдениях основной причиной реампутации конечностей служили инфекционно-некротические раневые осложнения, большинство из которых возникли в результате неадекватного проведения первичной хирургической обработки ран и недостаточного укорочения конечности. По данным патологоанатомических исследований, ведущую роль в танатогенезе играет острое малокровие внутренних органов.
raznoe3.jpg
Для оценки отдаленных функциональных результатов реплантаций крупных сегментов конечностей разработана комплексная система оценок, основанная на анализе функции кисти по 5 основным параметрам: биомеханика, кровоснабжение, иннервация, трудовая характеристика, собственная оценка больного. Система включает 22 критерия, отражающих степень функционального восстановления кисти, из них 12 критериев характеризуют биомеханику кисти, 8 — иннервацию, 2 — кровоснабжение.
raznoe4.jpg
Для унификации полученных данных разработана единая схема-карта. Все показатели оцениваются по 4-балльной системе. Интегральный цифровой индекс, составленный суммированием оценок всех показателей, входящих в схему-карту, отражает общую функцию кисти и результат операции: 56—66 — отличный результат, 40—55 — хороший, 20— 39 — удовлетворительный результат. Отмечены следующие результаты лечения: отличный — 8%, хороший — 22,7%, удовлетворительный — 38,6%, неудовлетворительный — 30,7%.

Функциональные результаты реплантаций крупных сегментов конечностей зависят в основном от характера и локализации травмы. Худшие результаты отмечаются при отрывах и сложных травмах и при локализации травмы на уровне плеча, лучшие — при резаном и рубленом механизме травмы и ее локализации на уровне нижней трети предплечья. Сроки аноксии не влияют на результат лечения. Уровень развития современной реконструктивной хирургии, в частности микрохирургии, позволяет добиться весьма высокой степени функциональной реабилитации пострадавших с отчленениями крупных сегментов конечностей. Мы наблюдали восстановление такой дифференцированной функции кисти, как оппоненция, при реплантациях верхних конечностей вплоть до уровня средней трети предплечья. Максимальные сроки аноксии составляли 11 ч (рис. 17.2).

Наши наблюдения показали возможность получения весьма благопрятных функциональных результатов и при реплантациях нижних конечностей. Нами впервые в мировой практике успешно произведена одновременная реплантация двух крупных сегментов нижних конечностей у ребенка (рис. 17.3; 17.4).

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова
Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия