Поражение холодом

11 Мая в 14:46 2260 0


Местное охлаждение тканей холодным воздухом, водой, льдом, замороженными предметами и различными хладоагентами вызывает ограниченное поражение тканей — отморожение; общее охлаждение ведет к гипотермии всего организма.

Поражениям низкими температурами способствуют неблагоприятные метеорологические условия (повышенная влажность, сильный ветер), хроническое недоедание и авитаминоз, кровопотеря, алкогольное опьянение, нарушение местного кровообращения (тесная, влажная обувь и одежда, повышенная потливость стоп). Отморожения чаще поражают пальцы рук и ног, нос, уши, губы.

В течении патологического процесса при отморожениях различают два периода: первый — скрытый, дореактивный, или период до согревания, и второй — реактивный, после согревания.

В скрытом периоде переохлажденный участок кожи бледнеет (вплоть до побеления), теряет чувствительность. В реактивном периоде происходит постепенное повышение температуры тканей и выявляются, в зависимости от степени поражения, признаки воспаления или некроза тканей.

В клинической картине выделяют четыре степени тяжести отморожений (рис. 1).

Классификация отморожений

Рис. 1. Классификация отморожений

Отморожения I степени. После согревания кожа становится багрово-красной, синюшной, отечной. Пострадавшие жалуются на жгучую боль, зуд, ломоту в суставах.

Через 5—7 дней происходит слущивание рогового слоя кожи, этот участок становится более чувствителен к холоду.

Отморожение II степени. Пораженные пальцы через 1—2 дня покрываются пузырями с прозрачным желтоватым содержимым. После удаления отслоенного эпидермиса обнажается раневая поверхность, болезненно чувствительная к прикосновению. Заживление наступает в течение 2—3 нед. Длительно сохраняется тугоподвижность суставов пальцев.

Отморожение III степени. Омертвение захватывает более глубокие слои кожи, которая приобретает сине-багровый цвет, пузыри содержат геморрагический экссудат.

Пораженный участок не чувствителен к раздражению, отграничен от здоровых тканей линией демаркации. Отторжение омертвевших тканей происходит медленно по сухому или влажному типу с образованием гранулирующих ран и рубцов.

Заживление наступает через 1—3 мес, часто осложняется образованием язв и развитием контрактур.

Отморожения IV степени. Омертвение захватывает все слои мягких тканей, а иногда и кости. Отторжение омертвевших участков тела и сегментов конечностей протекает длительно, сопровождается интоксикацией, мумификацией пальцев, развитием влажной гангрены пораженных кистей и стоп.

Помимо отморожений от действия низких температур при сухом морозе, принято различать разновидности местного поражения холодом — ознобление и «траншейную стопу».

Ознобление чаще возникает при температуре выше нуля, поражается кожа открытых частей тела, особенно рук. Она становится отечной, холодной на ощупь, болезненной, на ней образуются пузыри и язвы, пострадавший испытывает зуд и жжение, при согревании возникает боль.

«Траншейная стопа» — поражение ног, возникающее при длительном (более 3 сут) пребывании в холодной воде (мокрый снег, болото). Первыми признаками являются боли в суставах стоп, ощущение оцепенения и жжения в пальцах, ноющие боли в лодыжках и подошвах, затем появляются отечность стоп с нарушением всех видов чувствительности, пузыри с геморрагическим содержимым, влажная гангрена. Часто присоединяется инфекция вплоть до сепсиса.

Первую помощь при отморожениях необходимо оказывать в теплом и сухом помещении во избежание дальнейшего охлаждения. Обувь с отмороженных ног следует снимать после разрезания.

Конечность лучше согревать в теплой ванне при температуре воды 37...40 °С, одновременно необходимо массировать конечность, растирать ее этиловым спиртом, затем наложить сухую асептическую и утепленную повязку.

При отморожении лица ограничиваются протиранием кожи этиловым спиртом, легким массажем и общим согреванием. Пострадавшего поят горячим сладким чаем, кормят горячей пищей. Профилактика столбняка обязательна.

Лечение отморожения включает общие (медикаментозные) и местные (хирургические) меры воздействия.

Вариант недельной схемы комплексного лечения пострадавших с тяжелыми отморожениями (ежесуточно): per os— ацетилсалициловая кислота (по 0,5 г 3-4 раза), анальгин (по 0,5 г 3—4 раза), горячий чай с медом, малиной (1,5-2 л); внутримышечно — гепарин (по 5000 ЕД 4 раза), папаверин (по 2 мл 2 % раствора 4 раза), никотиновая кислота (по 2 мл 1 % раствора 2 раза); внутривенно — гемодез (по 400 мл 2 раза), фибринолизин (по 20 000 ЕД 2 раза). Осуществляют контроль за состоянием свертывающей системы крови 2 раза в сутки. Антибиотикотерапию проводят по показаниям.

Отморожения I и II степени лечат неоперативно. Пузыри подрезают в условиях перевязочной. Гнойные осложнения лечат по общехирургическим законам. Эффективны УФО, УВЧ, микроволновая терапия, массаж, ультразвук.

При отморожениях HI—IV степени неоперативное лечение направлено на предупреждение инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для оттока раневого содержимого. После отделения омертвевших тканей и появления грануляций применяют свободную пересадку собственной кожи для ускорения заживления и предотвращения образования грубых рубцов. Перед операцией проводят курс УФО и УВЧ-терапии.

При отморожениях IV степени на 5-6-й день после травмы приступают к хирургической обработке отморожения. Первым ее этапом является некротомия (рассечение кожи и подлежащих нежизнеспособных тканей для улучшения оттока раневого содержимого). Спустя 7—10 дней после некротомии, когда четко появляются границы мертвых тканей, производят второй этап хирургической обработки — некрэктомию (удаление омертвевших тканей).

В периоде реабилитации основное внимание уделяют лечению последствий отморожения — отека, боли, цианоза, контрактур, рубцов. Эффективны горячие местные ванны, сероводородные ванны, подводный струйный массаж, озокеритовые и грязевые аппликации, магнитотерапия, диадинамотерапия.

Гипотермия развивается от длительного воздействия холода на весь организм. Это состояние наступает после снижения температуры тела ниже 35 °С (при измерении в прямой кишке). На развитие гипотермии влияют температура и время воздействия холодового фактора, устойчивость организма к охлаждению, которая снижается при физическом утомлении, голодании, алкогольном опьянении, кровопотере, шоке, травмах и заболеваниях.

У стариков и детей сопротивляемость охлаждению снижена. Переохлаждению способствуют повышенная влажность воздуха и сильный ветер. Особенно быстро гипотермия развивается у пострадавших в водной среде. При температуре воды 15 °С выживаемость не превышает 6 ч, при температуре 10 °С - 30 мин.

Гипотермия является следствием нарушения теплового баланса и развивается в тех случаях, когда в организме теплоотдача превышает теплопродукцию.

Переохлаждение сопровождается выраженными функциональными, метаболическими и биофизическими изменениями. В процессе развития гипотермии выделяют фазы компенсации и декомпенсации терморегуляции.

В фазе компенсации уменьшается теплоотдача и увеличивается теплопродукция. Термогенез обеспечивается в основном мышечной дрожью и повышением тонуса мышц.

В фазе декомпенсации преобладает теплоотдача, при этом резко снижается активность организма и интенсивность обмена веществ. Угнетается функция коры головного мозга, подкорковых и бульбарных центров. Быстро возникающая сонливость лишает замерзающего возможности активно бороться с дальнейшим охлаждением.

В клинической картине гипотермии выделяют четыре стадии: компенсаторную, адинамическую, сопорозную и коматозную (Буков В. А., 1977).

В компенсаторной стадии у пострадавших отмечаются выраженный озноб, бледность и цианоз кожи и слизистых оболочек, мышечная дрожь, одышка, тахикардия, повышение артериального давления, учащение мочеиспускания, общее возбуждение. Температура в прямой кишке выше 35°С.

В адинамической стадии у пострадавших отмечаются общая заторможенность, адинамия, снижение тонуса мышц, угнетение сухожильных рефлексов, головные боли, головокружение, общая слабость. Пульс замедлен до 40 уд./ мин, артериальное давление существенно не изменено. Температура в прямой кишке снижена до 30°С.

В сопорозной стадии отмечается вялость, сонливость, сопорозное состояние пострадавших, расстройства памяти, дизартрия. Утрачивается способность к самостоятельному передвижению. Зрачки расширены, дыхание замедлено (до 8—10 в 1 мин), пульс редкий (до 30 уд./мин), аритмичный, артериальное давление снижено. Возможны самопроизвольные дефекация и мочеиспускание. Температура в прямой кишке снижена до 25°С.

В коматозной стадии сознание утрачено, возникают тонические судороги мышц конечностей, тризм. Зрачки сужены, реакция их на свет отсутствует, роговичный рефлекс утрачен, возможно появление симптома «плавающих» глазных яблок. Дыхание поверхностное, редкое (до 3—4 в 1 мин), типа Чейна— Стокса, пульс определяется только на бедренных и сонных артериях — до 20 уд./мин, артериальное давление снижено до 50 мм рт. ст. или не определяется. Температура в прямой кишке ниже 25°С.

Оказание медицинской помощи при выраженном охлаждении начинают с быстрого согревания пострадавшего в теплой ванне с постепенным повышением температуры с 36 до 40°С, одновременно делают общий массаж, пассивные движения в суставах всех конечностей, поят горячим чаем.

Согревание прекращают при повышении температуры тела до 35 °С. Затем проводят медикаментозное лечение. Внутривенно вливают теплые (!) растворы: 40-60 мл 40 % раствора глюкозы, 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 200—300 мл 5 % раствора натрия гидрокарбоната, 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 400 мл гемодеза, 1—1,5 л 0,125 % раствора новокаина с 5 % раствором глюкозы (1 : 1), 15 000—25 000 ЕД гепарина.

После выведения пострадавших из состояния гипотермии проводят профилактику и лечение психических нарушений, расстройств речи, судорожных состояний, невритов, парезов, параличей, воспалительных явлений в верхних дыхательных путях, бронхита, пневмонии.

При первых признаках развития отека мозга и легких применяют глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон) и диуретики (маннитол, фуросемид), а в критических ситуациях — кровопускание (до 500 мл).

Смертельным считается снижение температуры тела до 22 "С. Однако в медицинской практике наблюдались случаи спасения людей, длительно находившихся в глубокой гипотермии (температура тела 18...19 °С), поэтому необходимо пытаться спасать всех замерзших, в ком еще теплится жизнь.

Сроки стационарного лечения и последующей реабилитации зависят от развития общих и местных осложнений холодовой травмы (психических расстройств, неврологических и сосудистых заболеваний и др.).

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия