Метод направленной васкуляризации в лечении открытых повреждений срединного и локтевого нервов

16 Апреля в 18:16 932 0


Одним из важнейших факторов, влияющих на исход оперативного лечения открытых повреждений периферических нервов, является достаточный уровень кровоснабжения нервного ствола в зоне восстановления. Это положение наиболее значимо при сшивании нерва в поздние сроки, когда для сближения его концов требуется их смещение по оси, что неизбежно приводит к натяжению по линии шва. Значительное натяжение вызывает ишемию этого участка, вследствие чего происходит усиленная пролиферация соединительнотканных элементов стромы нервного ствола. Поэтому при застарелых перерывах периферических нервов в ходе оперативного вмешательства необходима оценка степени натяжения их концов, а хирургические приемы шва должны быть направлены на восстановление не только целостности нервного ствола, но и кровоснабжения в зоне реконструкции. Чем раньше произойдет реваскуляризация зоны шва, тем меньше образуется рубцовой ткани, полноценнее процесс регенерации и выше эффективность операции.

С целью объективизации нарушения кровоснабжения на участке нервного ствола и осуществления контроля за сосудистыми изменениями в ходе оперативного вмешательства использован тепловизионный (ТВ) метод исследования. Интраоперационные ТВ-обследования проведены у 38 пациентов с застарелым полным перерывом срединного нерва (27) и локтевого сосудисто-нервного пучка (19) на уровне дистальной трети предплечья. Термометрию выполняли с помощью портативного безазотного тепловизора «AGEMA-470» (Швеция), позволяющего определять абсолютные значения температуры различных зон операционного поля в режиме реального времени. ТВ-контроль применяли на этапах сближения концов нерва при моделировании его шва. Эти исследования показали, что падение температуры на концах нервного ствола по сравнению с исходным значением более чем на 1,5 °С свидетельствует о выраженной ишемии этих участков вследствие значительного и недопустимого натяжения. Такой температурный градиент отмечали при подтягивании свободнолежащих концов нерва на 20 мм. Первоначальное их смещение на 10 мм сопровождалось снижением температуры в пределах 0,8-1,1 °С, что указывало на локальное нарушение кровоснабжения, однако такое натяжение считали допустимым.

Выполненные ТВ-исследования позволили обосновать применение метода локальной направленной васкуляризации при оперативном лечении застарелых перерывов срединного и локтевого нервов. Они показали, что тракция обоих концов нерва на 10 мм, необходимая для их сближения, уже приводит к нарушению микроциркуляции. В этих случаях для оптимальной реваскуляризации зоны шва нервного ствола применяли разработанную методику оперативного вмешательства. Основными этапами операции являлись: иссечение рубцово-измененной наружной оболочки по передней (волярной) полуокружности концов нерва, выполнение микрохирургического эпипериневралъного шва, укрытие пучков нервного ствола подведенным к этой зоне васкуляризованным лоскутом. Для внешней реваскуляризации зоны шва срединного нерва использовали несвободный фасциально-жировой П-образный лоскут, который выкраивали из подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции, перфорировали и затем подшивали по периметру к краям эпиневрия в виде полумуфты. Предложенная методика восстановления локтевого нерва включала реконструкцию сосудисто-нервного пучка и формирование нового кровоснабжаемого фасциально-жирового ложа вокруг зоны шва нервного ствола. С этой целью по размеру сегментарного дефекта локтевой артерии выкраивали свободный сосудисто-тканевой трансплантат, состоящий из участка поверхностной вены, жировой клетчатки и поверхностной фасции. Выполняли микрохирургический шов нерва и замещали дефект локтевой артерии аутовеной трансплантата. После восстановления магистрального кровотока окутывали фасциально-жировым лоскутом комплекса локтевой нерв на уровне реконструкции в виде муфты или полумуфты, а также перекрывали им зоны сосудистых анастомозов. В результате такого оперативного приема был восстановлен локтевой сосудисто-нервный пучок, а зона шва нервного ствола и сосудистые анастомозы располагались среди хорошо кровоснабжаемых тканей.



Для определения эффективности предложенных способов восстановления нервных стволов сравнили регенераторно-реиннервационный процесс в двух группах - с методикой направленной васкуляризации и без нее. Динамику функциональных изменений оценивали при клинических обследованиях по балльной системе и объективизировали ее с помощью электронейромиографии и исследования дискриминационной чувствительности. Проведенный анализ показал, что число пациентов с хорошим восстановлением моторной и сенсорной функций, оперированных по разработанной методике, было на 23 % больше, чем в группе больных, которым для восстановления нерва применяли традиционный микрохирургический шов.

Таким образом, предложенная ТВ-оценка кровоснабжения нерва в ходе выполнения шва, а также разработанные способы локальной направленной васкуляризации его ишемизированных участков составили общую технологию лечения застарелых перерывов срединного нерва и локтевого сосудисто-нервного пучка, которая способствовала созданию благоприятных условий для полноценного восстановления структуры и функции нервного ствола.


О. Б. Носов, С. В. Петров
ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», г. Нижний Новгород
Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия