Техника выполнения дилятационной трахеостомии

28 Мая в 10:32 4200 0


Стандартная трахеостомия выполняется, как правило, в спокойных условиях на фоне эндотрахеальной интубации, что даёт возможность соблюсти стерильность, предупредить кровотечение, повреждение нервов, пищевода. 

Для качественного выполнения операции необходим достаточно обширный набор инструментов, хорошее освещение. Даже в столь комфортных условиях длительность операции составляет 15-35 минут. Наиболее часто выполняемая реаниматологами трахеотомия по Бьёрку весьма часто приводит к стенозам трахеи и необходимости реконструктивных операций. По мнению В.Г. Зенгера и соавторов методику трахеотомии по Бьёрку следует забыть. 

Применение различных трахеостомов, призванных упростить операцию, достаточно травматично. Метод, впервые описанный в 1969 году, минимально инвазивен и значительно быстрее выполняем, чем обычная трахеотомия, сопровождается значительно меньшим количеством осложнений. 

Отдавая предпочтение черезкожной методике постановки трахеотомической трубки, врачи Великобритании отмечают следующие преимущества: 
1. процедура выполняется в палате интенсивной терапии 
2. количество занятого персонала до 2-х человек 
3. быстрота выполнения процедуры - до 2-х минут 
4. методика минимально инвазивна 
5. низкий процент общих осложнений 
6. невысокая стоимость методики 
7. лучший косметический результат 

Популяризация современной методики проведения черезкожной трахеостомии началась с 1985 года. Хирург из Нью-Йорка Паскуале Сигли описал технику черезкожной трахеотомии с использованием модифицированного набора для нефротомии. Маленький вертикальный разрез выполняется после введения местных анестетиков. Затем между перстневидным и первым трахеальным кольцом вводится тонкая канюля, через которую внедряется гибкий проводник. Канюля вынимается, тефлоновый катетер диаметром 8 F одевается на проводник. Затем отверстие в трахее последовательно расширяется дилятаторами разного размера, до 34 F включительно, последний из которых используется как направитель трахеотомической трубки. В настоящее время рекомендуется производить разрез горизонтально и канюлировать трахею между 1-ым и 2-ым кольцами. 

Методика Сигли оказалась достаточно безопасной, с низким процентом осложнений. Только в английской литературе было описано более 1,5 тысячи процедур. Набор, основанный на этой методике, производится фирмой “СИМС Портекс” (США). 

Набор включает:
  • 10 мл шприц
  • скальпель № 11
  • инъекционную и интродьюсерную иглы
  • дилятатор 10 Fr.
  • гибкий проводник с J окончанием 8 Fr.
  • дилятаторы №№(Fr): 17, 25, 28, 32 (37)
  • обтуратор/дилятатор 20 (23 либо 26) Fr
  • трахеотомическую трубку 7 мм (8,0 либо 9,0) 
Схематично методика представлена на Рис. 1. 

Схема постановки трахеостомической трубки метолом серийных дилятаторов
Рис. 1. Схема постановки трахеостомической трубки метолом серийных дилятаторов 

Техника постановки трахеостомической трубки методом серийных дилятаторов

1. Больной укладывается в традиционное положение для трахеотомии, увеличивается подача кислорода на вентиляторе ИВЛ до 100%. Обеспечивается адекватный уровень анестезии. Сдувают манжету эндотрахеальной трубки, подтягивают трубку к голосовой щели, вновь надувают манжету. Проводится антисептическая обработка места доступа. Рекомендуемое место доступа - между 2-м и 3-м трахеальными кольцами. Проводится инфильтрация тканей местным анестетиком. 

2. Шприцом, заполненным анестетиком с насаженной интродьюсерной иглой-канюлей делают прокол в трахею, проводя тест на появлении пузырьков воздуха при вытягивании плунжера. Вводят 3-5 мл анестетика в трахею. 

3. Отсоединяют шприц. Проводят через иглу-канюлю гибкий проводник на глубину до 10 см в трахею. Удаляют иглу-канюлю через проводник. 

4. Делают 2 см вертикальный разрез кожных покровов. 

5. Нанизывают 10 Fr. дилятатор и расширяют проход в трахею. Дилятатор убирают. 

6. Проводят в трахею направляющий катетер. 

7. Дилятируют ткани трахеи поочередно меняя дилятаторы на больший размер. Дилятирование проводится «вкручиванием» дилятатора по проводнику в ткани. Дилятатор следует держать вертикально. Следует проверять положение гибкого проводника после каждой смены дилятатора. 


8. Вставить в трахеостомическую трубку обтуратор и нанизывая на катетер завести начало трубки в трахею. Сдвигая трубку с обтуратора, поставить ее в трахею. 

9. Извлечь обтуратор, гибкий проводник и катетер. 

10. Раздуть манжету, зафиксировать трубку тесьмой. Санировать трахею. 

Набор дли трахеотомии методом серийных дилятаторов
Рис. 2. Набор дли трахеотомии методом серийных дилятаторов

В 1990 году Григз описал специальную методику чсрезкожной трахсостомии, при которой дилятирующим инструментом стал модифицированный зажим Ховарда-Келли, с внутренним каналом для проводника. 

Эта методика быстро завоевывает популярность, так как отпадает необходимость многоэтапности в дилятировании тканей. 

Так же как и в методике Сигли используется доступ между 1-3 кольцами трахеи, вкапывая сначала канюлю, а затем проводя через нес в трахею гибкий проводник. Дилятирование проводят в два этапа: сначала предтрахеальные ткани, потом трахею. 

Проводник в данной методике используется не только для введения зажима, но и для постановки трахеотомической трубки на конечном этапе проведения процедуры. 

Данный вид черезкожной трахеостомии выполняется гораздо быстрее, чем с набором дилятаторов. В литературе описывается время постановки трахеотомической трубки до 2-х минут. Набор, основанный на этой методике, с 1994 года производится фирмой “СИМС Портскс Лтд.” (Великобритания). 

Набор для чрезкожной трахеостомии фирмы "СИМС Портекс Лтд."
Рис. 3. Набор для чрезкожной трахеостомии фирмы "СИМС Портекс Лтд."

В литературе описано более 350 случаев применения этой методики. Она безопасна так же как и методика Сигли, но имеет более низкий процент общих осложнений - 7,1%. 

Известно, что одним из отдаленных осложнений проведения трахеотомии является стеноз трахеи. В ряде работ приведены данные по возникновению стенозов у больных после черезкожной трахеостомии.

Исследование с помощью томографа и фибробронхоскопии показали низкий процент возникновения стенозов, который составил 6,9 %, что существенно ниже процента стенозов, возникающих после традиционной трахеотомии, где максимальный процент колеблется между 16-64%. 31,3% клиницистов используют фиброларинго и трахеоскопию в процессе выполнения черезкожной трахеостомии. 

Черезкожная трахеотомия применяется при лечении взрослых пациентов. Опыт использования черезкожной трахеотомии в педиатрии в литературе отсутствует, и не приводятся данные, на основании которых можно было достоверно утверждать о целесообразности применения черезкожной трахеотомии при лечении детей. 

Набор фирмы "PORTEX" включает в себя: 
1. скальпель 
2. иглу-канюлю 
3. шприц 
4. проводник 
5. дилятатор 
6. специальные дилятационные шипцы, вводимые по проводнику — основной инструмент набора, используемый многократно 
7. трахеальную канюлю с манжетой и обтуратором с каналом для проводника. 
Размеры канюль №7,8,9 
8. тесьму для фиксации канюли.
Поскольку щипцы могут использоваться неоднократно, имеются наборы, включающие в себя только одноразовый расходный материал.

Сухоруков В.П. 
Трахеостомия - современные технологии
Похожие статьи
  • 28.05.2013 35290 33
    Техника выполнения коникотомии (минитрахеостомии)

    Поддержание и восстановление проходимости дыхательных путей является важнейшей задачей анестезиолога-реаниматора. В громадном большинстве случаев эта задача решается путём оро- или назотрахеальной интубации трахеи, использованием воздуховодов различных конструкций.

    Трахея и бронхи
  • 28.05.2013 29283 39
    Правила ухода за трахеостомой: санация

    Систематический туалет трахеостомической канюли, трахеи и бронхов (удаление загустевшей и подсохшей слизи, замена канюли, отсасывание трахеобронхиальной мокроты и др.) имеет первостепенное значение для обеспечения эффективности наложенной трахеостомы и вентиляции легких.

    Трахея и бронхи
  • 24.01.2013 28082 4
    Воспалительные заболевания трахеи и бронхов

    Банальные воспалительные заболевания трахеи и бронхов возникают столь же часто, как и заболевания носа и гортани. Однако в их основе лежат глубокие патофизиологические процессы, нередко трансформирующиеся в тяжелые патологические состояния, выход из которых требует подчас огромных интеллектуальных у...

    Трахея и бронхи
показать еще
 
Оториноларингология