Вмешательства из мини-доступа с видеосопровождением

29 Января в 13:24 597 0


Морфологические исследования, проведенные в клинике на значительном материале [Лукомский Г. И., 1976], показали, что острая эмпиема представляет собой полость со стенками, состоящими из двух слоев: поверхностного, или пиогенного, образованного из грануляционной ткани с фибринозно-гнойными отложениями, и глубокого, представленного собственными инфильтрированными слоями плевры.

Длительность такой эмпиемы обычно составляет 2—3 мес. Однако часто этот период затягивается и на более продолжительное время в зависимости от величины и расположения очага и многих других факторов. Следовательно, не длительность болезни определяет переход острой эмпиемы в хроническую, а состояние ее стенок и легочного очага, обусловившего возникновение нагноения.

В стенке хронической эмпиемы выявляют уже 3 слоя: пиогенный, рубцовый и образованный собственными слоями плевры. Определяя показания к вмешательству, мы ориентировались не на длительность болезни, а на результаты санации полости эмпиемы, рентгенологическую динамику состояния легочной ткани и оценку способности легкого к реэкспансии с учетом, естественно, волемического гомеостаза и многих привходящих обстоятельств, таких как соматический фон, сопутствующие заболевания, возраст больного и т. д.

Из 1200 больных, поступивших в клинику с неспецифической эмпиемой плевры, оперированы 107 (9,0 %), из них у 72 выполнены операции из мини-доступа с видеосопровождением, у 35 — традиционные вмешательства.

Техника операций из мини-доступа отличается от традиционной лишь тем, что все манипуляции осуществляют из доступа длиной до 5—6 см, выполняемого после введения первого торакопорта и ревизии полости эмпиемы через торакоскоп (рис. 2.24; 2.25). Уже на этом этапе возможно определить, выполнимо ли вмешательство из мини-доступа. Тем не менее из 82 больных, у которых выполнение операции начато из мини-доступа, у 10 потребовалось расширение доступа до стандартной торакотомии, что было обусловлено значительными трудностями при плеврэктомии и декортикации легкого или необходимостью в плевролобэктомии.

bronhi_2_24.jpg
Рис. 2.24. Санированная полость хронической эмпиемы плевры.

bronhi_2_25.jpg
Рис. 2.25. Вид мини-доступа с ранорасширителем и торакопортом.

Технические трудности во время манипуляций в этих случаях были связаны со степенью выраженности как париетальной, так и висцеральной шварты. У 72 больных вмешательство заключалось в плеврэктомии (рис. 2.26—2.28) с декортикацией легкого (рис. 2.29), пневмолизе, по возможности на всем протяжении, и лазерной коагуляции декортицированной поверхности легкого (рис. 2.30) с использованием С02-лазера при выходной мощности от 30 до 40 Вт в режиме постоянного излучения расфокусированным лучом. Аналогичным образом обрабатывали и зоны, несущие бронхиальный или альвеолярные свищи.



bronhi_2_26.jpg
Рис. 2.26. Плеврэктомия из мини-доступа с видеосопровождением (отсечение париетальной шварты).

bronhi_2_27.jpg
Рис. 2.27. Продолжение плеврэктомии с использованием эндоскопических ножниц.

bronhi_2_28.jpg
Рис. 2.28. Продолжение плеврэктомии с использованием электрокоагуляционного крючка.

bronhi_2_29.jpg
Рис. 2.29. Декортикация легкого.

bronhi_2_30.jpg
Рис. 2.30. Лазерная коагуляция декортицированной поверхности легкого.

Во всех случаях благодаря формированию эластичного поверхностного струпа достигнут надежный аэростаз без существенного просачивания воздуха из коагулированных поверхностей. Все манипуляции, выполняемые из мини-доступа, осуществляли с видеосопровождением, что позволяло иметь двойной обзор оперируемой зоны, достаточное освещение, возможность использования как традиционных, так и эндоскопических инструментов. В послеоперационном периоде не наблюдали серьезных нарушений функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нагноения ран и летальности. Продолжительность дренирования плевральной полости после операций составляла от 3 до 8 сут.

Конкретизируя показания к операциям из мини-доступа, следует подчеркнуть, что они не отличаются принципиально от таковых в традиционной хирургии эмпием плевры: ригидная санированная полость в плевре и отсутствие тенденции к реэкспансии легкого, что в свою очередь указывает на наличие рубцового слоя в стенке полости эмпиемы, т. е. хронической эмпиемы, адекватная коррекция которой возможна лишь при открытом вмешательстве, будь то операция из мини-доступа или традиционная торакотомия. Несмотря на то что выполнение операций из мини-доступа с видеосопровождением при эмпиеме плевры в наших наблюдениях оказалось возможным далеко не во всех случаях, малоинвазивная техника часто позволяет осуществить адекватную коррекцию санированной эмпиемы.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия