Условия выполнения торакоскопических вмешательств и операций с видеосопровождением

29 Января в 11:35 1301 0


Все торакоскопические вмешательства следует выполнять в операционной, оснащенной всем необходимым для проведения традиционных операций любой степени сложности.

На наш взгляд, торакоскопию может выполнять лишь тот, кто способен осуществить любое традиционное вмешательство и адекватно решить проблему возможных интраоперационных осложнений. Наиболее важным критерием успешного выполнения торакоскопических операций являются точное знание анатомии и топографии грудной клетки и значительные навыки в торакальной хирургии. Несомненно, важны представления о корреляции визуальной стороны наблюдения с пальпаторными ощущениями, получаемыми в традиционной хирургии. Кроме того, необходимо знать принципы послеоперационного ведения больных и адекватной терапии при послеоперационных осложнениях.

Обычное положение больного на операционном столе: на левом или правом боку в зависимости от локализации процесса, с рукой, фиксированной в зоне предплечья в специальной шине-подставке (рис. 2.6). Расположение инструментов, простыней, ограничивающих операционное поле, должно предусматривать возможность быстрого превращения мини-торакотомии в латеральную торакотомию.  Операционная бригада обычно включает хирурга, ассистента (иногда двух) и операционную сестру. Позиция хирурга зависит от зоны вмешательства (рис. 2.7).

bronhi_2_6.jpg
Рис. 2.6. Положение больного на операционном столе: латеральная позиция [Brown W. Т., 1994].

bronhi_2_7.jpg
Рис. 2.7. Позиция хирурга и расположение инструментов во время вмешательств   в   задних   (а)   и   передних   (б)   отделах легкого. [Brown W. Т., 1994].

До начала торакоскопии следует отчетливо представлять все отделы грудной клетки и локализацию патологического процесса в соответствии с данными рентгенографии или компьютерной томографии, чтобы при разработке плана вмешательства мысленно создать так называемую рабочую пирамиду (рис. 2.8). Оптимальное расположение хирурга, пациента и монитора, облегчающее координацию движений при манипуляциях, представлено на рис. 2.9.

bronhi_2_8.jpg
Рис. 2.8. «Рабочая пирамида»: основание на грудной стенке, вершина — цель вмешательства, точки основания пирамиды — места введения торакопортов [Brown W. Т., 1994].

bronhi_2_9.jpg
Рис. 2.9. Позиция хирурга, положение больного и монитора, облегчающие координацию движений при манипуляциях [Brown W. Т., 1994].

При торакоскопических вмешательствах мы не пользуемся первично индуцируемым пневмотораксом. Как правило, пневмоторакс, создаваемый в момент введения первого троакара (разумеется, в случае отсутствия грубых сращений и наличии адекватной однолегочной искусственной вентиляции), позволяет добиться необходимого для дальнейших манипуляций коллапса легкого. Точки введения дополнительных торакопортов выбирали в зависимости от результатов ревизии гемиторакса и схемы рабочей пирамиды. Во всяком случае при введении дополнительных троакаров следует располагать их с соблюдением триангулярной позиции так, чтобы используемые инструменты не перекрещивались друг с другом и с торакоскопом и не перекрывали поля обзора (рис. 2.10). Использование то ракопортов одинакового размера (10—12 мм) позволяет менять места расположения оптики и инструментов.



bronhi_2_10.jpg
Рис. 2.10. Триангулярная позиция инструментов: места разрезов для торакопортов и инструментов [Brown W. Т., 1994].

Вспомогательный разрез (мини-доступ) длиной до 5—6 см позволяет хирургу использовать традиционные инструменты. Этот разрез может располагаться спереди, сбоку или сзади (рис. 2.11). Более всего он необходим при выполнении лоб-, пневмон- и плеврэктомии с декортикацией легкого.

bronhi_2_11.jpg
Рис. 2.11. Наиболее часто используемые зоны для выполнения мини-торакотомии.

Использование техники видеосопровождения, дополнительного освещения, видеокамеры улучшает визуализацию в пределах гемиторакса, минимизируя степень ретракции ребер и соответственно операционную травму. Кроме того, такая техника в случае технических особенностей или возникновения интраоперационных осложнений может быть быстро переведена в традиционную.

В ходе вмешательства торакоскоп вводят в гемиторакс через торакопорт, помещенный по средней аксиллярной линии, с учетом триангулярной позиции, после выключения соответствующего легкого из вентиляции. Это облегчает создание пневмоторакса, позволяет визуализировать гемиторакс, локализовать зону поражения, определить наличие сращений, оценить возможность эндоскопического пневмолиза и в конечном счете возможность выполнения вмешательства.

В результате эксплорации гемиторакса вероятны следующие ситуации: торакоскопическое вмешательство выполнимо;
вмешательство выполнимо из мини-доступа с видеосопровождением; хирургическая ситуация, анатомические соотношения, трудности диссекции и операционный риск склоняют в пользу традиционной торакотомии; вмешательство невыполнимо в силу распространенности процесса.

Осмотр на мониторе позволяет, если это необходимо, выполнить мини-торакотомию в точке, из которой вероятен идеальный визуальный контроль, что в большинстве случаев соответствует пятому межреберью между средней аксиллярной линией и аксиллярной границей лопатки. Мини-доступ сопровождается рассечением лишь межреберных мышц, задний конец кожного разреза ограничивается краем широчайшей мышцы спины. Ширина отверстия в межреберье должна быть достаточной для того, чтобы избежать переломов ребер ретрактором. Через это отверстие фактически выполняют все хирургические манипуляции. Во время вмешательства для перемещения оптики или введения любого торакоскопического инструмента можно использовать дополнительный операционный канал, формируемый чаще в шестом или седьмом межреберье. Эти входные отверстия (мини-доступ и операционные каналы) необходимы при выполнении любой легочной резекции с видеосопровождением.

Техника выполнения различных вариантов вмешательств будет освещена в соответствующих разделах.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия