Торакоскопия в диагностике и лечении плеврального выпота

29 Января в 12:35 977 0


По данным Р. У. Лайта (1986), в лечебные учреждения США ежегодно госпитализируют около 1,5 млн больных с плевральным выпотом разного генеза. Эта цифра, по-видимому, может быть сопоставима с аналогичным показателем в нашей стране. Плевральный выпот может быть проявлением или следствием до 50 различных заболеваний: немногим более трети их представляют собой транссудаты, в то время как почти у 2/3 больных выпоты являются экссудатами и в их основе лежит воспаление или злокачественное поражение плевры. Соотношение нозологических форм плеврита относительно стабильное: туберкулез —до 50 %, пневмония — от 17 до 34 %, метастатическое поражение — до 15 %, мезотелиома — 5 %, другие заболевания — 13 % [Лайт Р. У., 1986; Боброва Е. Л., 2002].

Комплекс методов диагностики у больных с плевральным выпотом включает рентгенографию легких и плевральную пункцию с последующим биохимическим, микробиологическим и цитологическим исследованием плеврального содержимого [Light R., 1983]. Цитологическое исследование плевральной жидкости положительно в 45—80 % наблюдений при вторичном злокачественном поражении плевры и лишь в 20 % при мезотелиоме [Menzies R., 1991].

Эти показатели могут увеличиваться до 22—24 % при повторном исследовании [Sayler W., Eggleston J., 1975] или закрытой биопсии плевры. Несмотря на все усилия, диагноз не удается установить путем плевральной пункции или закрытой биопсии плевры почти у 20 % больных с плевральным выпотом [Light R., 1992]. Выяснить причину выпота в таких случаях помогает торакоскопия.

В отечественной и зарубежной литературе имеется множество сообщений об успешном применении торакоскопии в дифференциальной диагностике плевритов неясного генеза. В 1976 г. С. Boutin и соавт., выполнив торакоскопию у 17 больных с геморрагическим плевральным выпотом, сочли ее лучшим методом диагностики, сравнимым по эффективности лишь с торакотомией, но значительно легче переносимым. Через 15 лет С. Boutin и соавт. (1991) опубликовали результаты наблюдения уже за 1000 больных с плевральным выпотом; при этом диагноз удалось уточнить благодаря торакоскопии у 96 % больных.

Поданным Э. Е. Эстис (1980), применившей торакоскопию у больных с плевритом неясного генеза, диагноз удалось верифицировать в 87 % наблюдений, а при злокачественных процессах — в 97 %. V. Rusch и С. Mountain еще в 1987 г. отметили ценность торакоскопической биопсии, позволяющей получить ткань для гистологического, иммуногистохимического и электронно-микроскопического исследования в ситуациях, когда цитологического исследования недостаточно. Одним из примеров была дифференциальная диагностика аденокарциномы и мезотелиомы, являющаяся одной из проблем в диагностике плевральных злокачественных процессов.



Более высокая диагностическая эффективность торакоскопии по сравнению с плевральной пункцией или пункционнои биопсией объясняется тем, что многие злокачественные процессы в плевре имеют очаговый характер и лишь при торакоскопии, дающей возможность визуализировать зону поражения, может быть выполнена полноценная биопсия.

Ценность торакоскопии при персистирующих плевральных выпотах заключается не только в их диагностике, но также в возможности лечебного плевродеза, целью которого являются прекращение экссудации и облитерация плевральной полости. Подобное паллиативное лечение существенно улучшает качество жизни пациентов с плевритами, избавляя их от многократных плевральных пункций или дренирования плевральной полости.

В настоящее время для выполнения плевродеза чаще всего используют химические агенты, среди которых наиболее эффективными являются тальк [Haupt G. et al., 1960; Weissberg D., 1981; Boutin C, Astoul P., 1990; Aelony Y. et al., 1991; Daniel Т., 1993; Kennedy L., Sahn S., 1994] и препараты тетрациклинового ряда [Лукомский Г. И. и др., 1992; Моспанова Е. В., 1993].

Таким образом, наиболее частым показанием к диагностической торакоскопии является экссудативный выпот, природа которого остается невыясненной после применения всех возможных методов, включая детальное биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование плевральной жидкости, мокроты, бронхоскопию, а также тщательную клиническую и рентгенологическую оценку. Возникает вопрос о сроках выполнения диагностической торакоскопии. По-видимому, ее следует производить сразу после первой отрицательной плевральной пункции, если учесть, что при злокачественном выпоте промедление в диагностике ведет к поражению легкого с утратой его способности к реэкспансии и, следовательно, к неэффективности плевродеза, а специфические гистопатологические проявления туберкулезных гранулем при первичном плевральном туберкулезе могут спонтанно исчезать [Boutin С. et al., 1968] через 3—4 нед, создавая дополнительные трудности в верификации диагноза.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия