Торакоскопические вмешательства и операции с видеосопровождением при неспецифической эмпиеме плевры

29 Января в 12:56 833 0


Публикации последних лет [Striffeler H. et al., 1994; Renner H. et al., 1998; Magdeleinat P. et al., 1999; Porkhanov V. A. et al., 1999] и наши наблюдения [Ясногородский О. О. и др., 2001] красноречиво свидетельствуют об увеличении числа больных, госпитализируемых с эмпиемой плевры. Так, если за период с 1985 по 1994 г. в отделение торакальной хирургии нашей клиники из терапевтических стационаров переведено 700 больных с эмпиемой плевры, то за 1995—2004 гг. —уже 1200.

Лечение больных с эмпиемой плевры и в настоящее время остается не менее актуальной проблемой, чем 30 лет назад, когда была опубликована фундаментальная монография Г. И. Лукомского (1976), посвященная этому разделу торакальной хирургии, в которой на основе волемической расшифровки учения И. В. Давыдовского (1954) о гнойно-резорбтивной лихорадке и истощении доказано, что вмешательства в диапазоне крайних границ гнойно-резорбтивной лихорадки и гнойнорезорбтивного истощения являются крайне рискованными. При остром нагноении в легком или плевре проявляются совокупно или доминируют в отдельности на разных этапах течения процесса 3 основополагающих компонента: фактор нагноения, фактор резорбции и фактор потерь.

Первый фактор обусловлен наличием мертвых тканей в полости эмпиемы, второй неотделим от собственно нагноения: резорбция продуктов деструкции тканей, гнойных масс, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности ведет к клеточным и гуморальным сдвигам, в основе которых лежат изменения количества и состава белков, электролитов, ферментов, дегенеративные изменения паренхиматозных органов, иммунологические сдвиги и т. д. К ним присоединяется и сопутствует им третий компонент — фактор потерь. Еще Шеллок [цит. по: Давыдовский И. В., 1957] показал, что выделение 5700 мл плеврального экссудата может быть приравнено к потере 358 г белка.

Таким образом, с присоединением фактора потерь гнойнорезорбтивная лихорадка переходит в качественно новое состояние — гнойно-резорбтивное истощение. Именно нагноение и резорбция легли в основу термина «гнойно-резорбтивная лихорадка», которая с присоединением третьего фактора — фактора потерь, сопровождающего массивное нагноение, может переходить в гнойно-резорбтивное истощение.

Разработанная на основе описанной патофизиологической концепции комплексная терапия, направленная на коррекцию каждого из компонентов гнойного процесса, позволила еще в период с 1980 по 1985 г. снизить общую летальность при эмпиеме плевры (по сравнению с показателем в 1972— 1976 гг.) с 22,1 до 10,06 %, т. е. более чем в 2 раза, при практически вдвое большем количестве больных, послеоперационная летальность снизилась с 16,2 до 4,7 % [Лукомский Г. И. и др., 1987].

Очевидно, невозможно говорить о создании оптимальной методики лечения, но представляется, что подход к эмпиеме плевры как к общему заболеванию, сопровождающемуся выраженным катаболическим процессом, несет в себе перспективу улучшения результатов лечения. Тем не менее до сих пор сроки пребывания больных в стационаре составляют 45 сут и более. По-видимому, необходимо совершенствование как методов воздействия на организм больного, направленных на коррекцию потерь (вспомогательное парентеральное питание) и резорбцию (экстракорпоральная детоксикация), так и способов санации полости эмпиемы, поскольку лишь при условии рационального сочетания всех компонентов терапии возможно добиться успеха.

В течение многих лет предлагались различные способы эвакуации содержимого полости эмпиемы — от обычной пункции до торакостомии, однако тактика санации полости эмпиемы и сегодня основывается на принципах, сформулированных еще в 1918 г. Е. Graham и R. Bell: активном дренировании, ранней стерилизации и облитерации.
О целесообразности использования торакоскопии при эмпиеме плевры впервые сообщил в 1925 г. П. А. Герцен, однако практическое применение в диагностике и лечении воспалительных заболеваний плевры этот метод получил в работах С. Я. Долецкого и соавт. (1973), В. М. Сергеева и соавт. (1974), Г. И. Лукомского и соавт. (1977), Э. И. Альтмана и соавт. (1979).



Таблица 2.4. Распределение больных по виду эмпиемы плевры
br_tab_11.jpg

В последнее десятилетие применение видеотехнологий и создание ряда эндоскопических инструментов привели к более широкому использованию торакоскопии в лечении больных эмпиемой плевры [Порханов В. А. и др., 1996; Шестов А. А. и др., 1997; Ясногородский О. О. и др., 2000, 2001; Striffeler H. et al., 1994; Cassina P. et al., 1999; Magdeleinat P. et al., 1999]. В период с 1995 по 2004 г. в торакальном отделении нашей клиники находились 1200 больных с неспецифической эмпиемой плевры в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст 35 лет). Мужчин было 855 (71,3 %), женщин — 345 (28,7 %). Подавляющее большинство больных были переведены из терапевтических стационаров в связи с безуспешностью консервативной терапии в сроки от 1 до 1,5 мес от начала заболевания. Эмпиема плевры наблюдалась чаще справа — у 678 (56,5 %) больных.

Распределение больных по виду эмпиемы плевры в соответствии с тяжестью течения заболевания и принятой в клинике классификацией [Лукомский Г. И., 1976] представлено в табл. 2.4.

Наиболее тяжелое течение заболевания отмечено у 393 больных с распространенной эмпиемой плевры с деструкцией легочной ткани, состояние которых характеризовалось выраженной интоксикацией с высокой лихорадкой, быстро прогрессирующим истощением, обусловленным потерей белка и нарушением всех видов обмена. Следующую группу составили 227 больных с распространенной «простой» эмпиемой плевры, приближающиеся по тяжести течения к первой группе, особенно в поздно диагностируемых случаях.

У 380 больных с ограниченной эмпиемой плевры с деструкцией легочной ткани были менее выраженные признаки интоксикации и легочно-сердечной недостаточности в связи с меньшей распространенностью процесса со склонностью к отграничению.

Таблица 2.5. Распределение больных по виду эмпиемы плевры и методам лечения
br_tab_12.jpg

У 200 больных с «простой» ограниченной эмпиемой плевры, как правило, не было выраженных признаков интоксикации, за исключением некоторых запущенных случаев, когда имелись все проявления тяжелого гнойного процесса.

В указанных группах больных мы не оценивали состояние волемического гомеостаза, поскольку аналогичные исследования уже выполнены в клинике ранее на обширном материале [Лукомский Г. И., 1976; Саакян Н. А., 1986; Ясногородский О. О., 1989]; при этом прослежена отчетливая корреляция клинического течения гнойного процесса при эмпиеме плевры с фазами волемических нарушений: чем тяжелее течение, тем выраженнее волемические нарушения. В свою очередь после курса терапии (при адекватном дренировании, санации полости эмпиемы, аспирации и полноценном вспомогательном парентеральном питании) объем циркулирующей крови и его компоненты приближались к нормальным, что совпадало с клиническим выздоровлением больных: облитерацией полости или формированием «сухой» санированной полости (критерий готовности к операции).

Из 1200 больных с эмпиемой плевры у 876 (73 %) дренирование, санация и аспирация стали единственным и окончательным методом лечения, а у 324 (23 %) произведены те или иные вмешательства.
Распределение больных в соответствии с методами лечения представлено в табл. 2.5.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия