Торакоскопические диагностика и лечение закрытой травмы грудной клетки

29 Января в 17:23 5238 0


Закрытые повреждения грудной клетки по частоте занимают третье место среди других травм. Они встречаются почти в 10 раз чаще, чем проникающие ранения, а среди больных, требующих стационарного лечения, — в 4 раза чаще [Вагнер Е. А., 1994]. П. Г. Брюсов и соавт. (2001) при лечении 1792 пострадавших с сочетанной механической травмой диагностировали закрытые повреждения грудной клетки у 20,6 %. Опыт применения торакоскопии при закрытой травме груди в основном касается диагностики травматического гемопневмоторакса, повреждений диафрагмы, лечения свернувшегося гемоторакса и посттравматической эмпиемы плевры [Liu D. W. et al., 1997; Carrillo E. H. et al, 1998; Mineo T. et al., 1999; Martinez M. et al., 2001].

Используя торакоскопию у больных с травматическим гемопневмотораксом, В. М. Субботин (1993) выявлял размеры и локализацию повреждения легкого, которое обычно соответствовало расположению отломков ребер, травмировавших париетальную плевру и легочную ткань. О. М. Авилова и соавт. (1989), выполнившие торакоскопию у 112 больных с закрытой травмой груди, отметили более высокую информативность эндоскопического метода диагностики по сравнению с рентгенологическим. Главной особенностью их работы явилось сочетание торакоскопической диагностики с различными оперативными манипуляциями под контролем эндоскопа.

Для закрытой травмы груди характерны повреждения костно-хрящевого каркаса грудной стенки в сочетании с разнообразными повреждениями органов грудной полости. Отмечена определенная зависимость частоты ранений внутренних органов от количества сломанных ребер: чем больше сломанных ребер, тем чаще и тяжелее внутригрудные повреждения, хотя из этого правила бывают исключения. Наиболее часто при закрытой травме грудной клетки страдают легкие. Частота их повреждений достигает 70 % [Плаксин С. А., 1995].

Это обусловлено внедрением острых концов сломанных ребер в легкое, а также образованием очагов ушибов и контузии в легочной паренхиме, что сопровождается тяжелыми патофизиологическими расстройствами в организме пострадавшего. Разрывы и ранения легкого, как правило, осложняются внутри-плевральным кровотечением, пневмотораксом, подкожной эмфиземой и эмфиземой средостения. Основными задачами при оказании помощи пострадавшим с закрытой травмой груди являются остановка кровотечения, адекватное обезболивание, устранение гемоторакса и свернувшегося гемоторакса, а также восстановление герметичности легкого и его полное расправление.

К настоящему времени мы располагаем опытом 614 оперативных торакоскопии у пострадавших с закрытой травмой груди (см. табл. 2.17). Подавляющее большинство (96 %) больных поступили в торакальное отделение после бытовых и дорожно-транспортных происшествий. Производственные травмы в последние годы встречались редко.
При поступлении прежде всего оценивали состояние пострадавших. Больных с тяжелыми сочетанными повреждениями, а также со множественными флотирующими переломами ребер направляли в отделение реанимации, где им оказывали неотложную медицинскую помощь.

В зависимости от имеющихся осложнений и повреждений осуществляли необходимые оперативные вмешательства и реанимационные пособия (трепанация черепа, лапаротомия с остановкой кровотечения и ушиванием поврежденного органа, скелетное вытяжение, интубация трахеи с ИВЛ и др.). Большинство пострадавших поступали непосредственно в отделение торакальной хирургии, где проводили клинические, лабораторные и рентгенологические исследования. При адекватном состоянии больных с наличием гемо- и пневмоторакса выполняли торакоскопию.

В отличие от проникающих ранений эндоскопическая картина при закрытой травме груди отличается многообразием и сочетанием разных видов повреждений. Характерно наличие париетальных субплевральных гематом (почти у 40 % пострадавших). Размер такой гематомы зависит от тяжести травмы и числа сломанных ребер, а ее локализация обычно соответствует месту перелома. Во время торакоскопии обнаруживают отслойку париетальной плевры, которая может свисать в виде лоскутов в свободную плевральну полость. Под париетальной плеврой обнаруживают сгустки крови и нередко в плевральную полость выступают отломки ребер.

У 12 больных при эндоскопическом исследовании наблюдали внедрение сломанного ребра в легочную паренхиму (рис. 2.70). При выявлении обширных субплевральных гематом производят их опорожнение и удаление имеющихся сгустков крови для предотвращения возможного нагноения.

bronhi_2_70.jpg
Рис. 2.70. Отломок ребра, внедрившийся в легочную ткань.

Внутрилегочные гематомы увидеть удается не всегда. Торакоскопия позволяет выявить лишь те из них, которые располагаются вблизи висцеральной плевры, субплеврально. Они имеют округлую или овальную форму, просматриваются под висцеральной плеврой, которая приподнята, напряжена, легочный рисунок под ней не прослеживается. При небольших размерах таких гематом мы предпочитаем не вмешиваться, а вскрытие и опорожнение их осуществляем лишь при значительном отслоении плевры. При тяжелых повреждениях с множественными переломами ребер внутрилегочные и субплевральные гематомы редко бывают единичными и могут располагаться вне связи с местом переломов.

Для тяжелой травмы характерным является также наличие межтканевой эмфиземы, реже эмфиземы средостения.
В последнем случае медиастинальная плевра значительно выступает в плевральную полость, напряжена, под ней видны пузырьки воздуха (рис. 2.71). Часто эмфизема средостения сочетается с медиастинальной гематомой и кровоизлияниями в перикардиальную и кардиодиафрагмальную клетчатку.

bronhi_2_71.jpg
Рис. 2.71. Напряженная эмфизема средостения.

В случаях обнаружения при торакоскопии напряженной эмфиземы средостения рассекают медиастинальную плевру, после чего можно наблюдать опорожнение воздушной подушки (рис. 2.72). Последующее дренирование плевральной полости, как правило, способствует полной ликвидации эмфиземы средостения. Такое дренирование имеет несомненное преимущество перед медиастинотомией, выполненной из шейного доступа, при которой существует реальная опасность инфицирования клетчатки средостения.

bronhi_2_72.jpg
Рис. 2.72. Вскрытие медиастинальной плевры при напряженной эмфиземе средостения.

Поскольку наиболее частым осложнением закрытой травмы груди бывает гемо- и гемопневмоторакс, целью торакоскопии является прежде всего удаление крови и воздуха из плевральной полости. После аспирации плеврального содержимого определяют величину и характер внутриплевральных повреждений. При наличии продолжающегося кровотечения из поврежденной ткани легкого или грудной стенки производят их коагуляцию 33 % раствором трихлоруксусной кислоты.

В тех случаях, когда не удается добиться полного гемостаза с помощью воздействия агрессивного химического вещества, применяют электрокоагуляцию кровоточащего сосуда грудной стенки или легкого (рис. 2.73). Следует отметить, что проводить наконечник диатермокоагулятора глубоко в ткань легкого опасно, так как возможно термическое повреждение стенки более крупного сосуда или бронха с еще большими отрицательными последствиями.

bronhi_2_73.jpg
Рис. 2.73. Электрокоагуляция кровоточащих участков мягких тканей грудной стенки при переломе ребер.

Поверхностные повреждения легочной паренхимы с отсутствием герметичности легкого служат показанием к плевродезу. Лоскутная париетальная плеврэктомия имеет целью создание надежного плевродеза в процессе торакоскопического обследования плевральной полости (рис. 2.74). Выполнение этой манипуляции при травме, сопровождающейся множественными переломами ребер, значительно облегчается повреждением париетальной плевры и частичной ее отслойкой субплевральной гематомой. С помощью ножниц удается удалить париетальную плевру на значительной площади.

bronhi_2_74.jpg
Рис. 2.74. Лоскутная париетальная плеврэктомия при закрытой травме груди.

При обширных ушибах легкого, сочетающихся с разрывами его паренхимы и повреждением бронхов малого калибра, плевродез не всегда оказывается успешным и требуется ушивание поврежденной легочной ткани. В литературе имеются сообщения об успешном наложении швов на рану легкого во время торакоскопии аппаратами ENDO GIA-30, ENDO GIA-45 и «Endo Stitch» («Auto Suture», США), а также об эффективной герметизации поверхности легкого с помощью аргоновой или лазерной коагуляции [Бебуришвили А. Г. и др., 2002; Бисенков Л. Н. и др., 2003].

Однако наш опыт свидетельствует о том, что ушивание легочной ткани с помощью аппаратного механического шва при закрытой травме груди в отличие от проникающих ранений грудной клетки существенно сложнее из-за имеющегося отека легкого, субплевральных и внутрилегочных гематом. Оригинальную методику ушивания глубоких ран легкого используют К. Г. Жесткое и соавт. (2003).

При хирургической обработке слепо заканчивающегося раневого канала выполняют его ревизию с помощью торакоскопа, удаляя при этом инородные тела и нежизнеспособные ткани. Ушивание раны начинают с захвата ее дна первым швом с оставлением длинного свободного конца нити, а затем накладывают спиралевидный шов, завязывая узел между свободным концом нити и каждым витком спирали. Этот метод позволяет избежать образования внутрилегочных гематом в зоне швов.

Заканчивая торакоскопию, вводят в плевральную полость дренаж с последующей активной аспирацией. При продолжающемся массивном сбросе воздуха по дренажу после торакоскопических манипуляций мы считаем целесообразным неотложную торакотомию с окончательным аэростазом даже при тяжелом состоянии больного.

Особое значение при травме грудной клетки имеет адекватное обезболивание. У таких больных в борьбе с болью неоспоримо доказано преимущество длительной перидуральной блокады. Однако при выполнении торакоскопии целесообразно использовать внутригрудные новокаиновые блокады. Поэтому после достижения гемо- и аэростаза в неповрежденные межреберья вводят 0,25 % раствор новокаина. Введение анестетика в места переломов ребер оказывается малоэффективным, и через торакоскоп можно увидеть, как большая часть раствора вытекает в плевральную полость и лишь незначительное его количество попадает в мягкие ткани грудной стенки.

Количество вводимого раствора варьировало от 100 до 200 мл в зависимости от состояния гемодинамики, характера повреждения, числа сломанных ребер. P. G. Brasov и соавт. (1998) для пролонгированной блокады устанавливали во время торакоскопии катетер в грудную стенку и водили через него 2 % раствор тримекаина. Больные, у которых были правильно произведены внутригрудные блокады, могли эффективно и глубоко дышать после оперативной торакоскопии и, что не менее важно, хорошо откашливать мокроту. Это создавало благоприятные условия для восстановления дренажной функции бронхов, что в конечном счете приводило к улучшению состояния больных и их более быстрому выздоровлению.

Стабилизация грудной стенки при флотирующих переломах ребер под контролем торакоскопа может быть достигнута наложением чрескожных погружных перикостальных швов либо фиксацией концов ребер полипропиленовой сеткой со стороны плевральной полости.



Широкое использование видеотехнологий в клинической практике при закрытой травме грудной клетки привело к существенному улучшению диагностики разрывов диафрагмы, не сопровождающихся явными клинико-рентгенологическими признаками [Lomanto D. et al., 2001; Paci M. et al., 2002]. По данным R. Villavicencio и соавт. (1999), точность торакоскопического распознавания повреждений диафрагмы при закрытой травме груди достигает 98 %. В отдельных случаях удается успешно низвести в брюшную полость перемещенные органы и ушить дефект диафрагмы под контролем торакоскопа.

Однако гораздо чаще этот вид повреждения служит показанием к переходу к торакотомии. D. A. Reiff и соавт. (2002) при многофакторном математическом анализе установили, что вероятность разрыва диафрагмы от 68 до 89 % имеется у пострадавших с разрывом селезенки, переломом костей таза, а также при скорости движущегося транспортного средства в момент травмы более 40 км/ч. У таких больных должны быть осуществлены дополнительные инвазивные диагностические мероприятия, включающие диагностическую лапаротомию, лапароскопию или торакоскопию. Наибольшие сложности возникают при дифференциальной диагностике свернувшегося гемоторакса и разрыва правого купола диафрагмы [Абакумов М. М. и др., 2000]. Примером диагностической ошибки может быть следующее наблюдение.

Больной В., 46 лет, поступил в клинику 4 сентября 2001 г., через 19 сут после дорожно-транспортного происшествия. Первое время после травмы лечился в районной больнице по месту инцидента. По возвращении домой обратился в травмпункт, откуда был направлен в торакальное отделение нашей больницы с диагнозом: закрытая травма груди, перелом VIII ребра справа, осложненный правосторонним гидротораксом.

При поступлении жалобы на боли в груди справа, аускультативно дыхание резко ослаблено над нижними отделами правого легкого. На рентгенограмме правосторонний гидроторакс (рис. 2.75). 4 сентября 2001 г. дежурный врач-эндоскопист в экстренном порядке выполнил торакоскопию. В пятом и восьмом межреберьях осуществлен торакоцентез. В плевральной полости обнаружено около 150 мл жидкой крови. Легкое умеренно коллабировано. Источника кровотечения не выявлено. Плевральная полость промыта и дренирована.

bronhi_2_75.jpg
Рис. 2.75. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больного В.

На следующие сутки рентгенологически справа определяется высокое стояние купола диафрагмы (на уровне переднего отрезка III ребра), в правом заднебоковом синусе немного жидкости. При контрастном исследовании толстой кишки ее печеночный угол расположен высоко. Заключение: травматическая релаксация правого купола диафрагмы, экссудативный плеврит справа. По дренажу за сутки выделялось до 100 мл серозно-геморрагического отделяемого. Дренажи удалены на 6-е сутки. Дополнительно выявлен не диагностированный ранее перелом шейки правой плечевой кости, наложен гипсовый лонгет.

С 11 сентября появилась гипертермия, при рентгенологическом исследовании был заподозрен разрыв диафрагмы и свернувшийся гемоторакс. 13 сентября при компьютерной томографии отмечено очень высокое стояние правого купола диафрагмы со смещением печени кверху, осумкованием лизированной крови в плевральной полости и по междолевой борозде (рис. 2.76). Заключение: признаки травматического разрыва правого купола диафрагмы. Л При повторной торакоскопии (выполнена торакальным хирургом) в полости плевры обнаружены до 200 мл мутного серозного экссудата, рыхлые сращения.

bronhi_2_76.jpg
Рис. 2.76. Компьютерная томограмма грудной клетки больного В.

Выявлен разрыв диафрагмы протяженностью более 10 см, в плевральную полость выступает печень. Произведена торакотомия. Определен разрыв диафрагмы длиной до 15 см. Задний край разрыва сращен с поверхностью печени. Мобилизована диафрагма, печень низведена в брюшную полость. Разрыв диафрагмы ушит узловыми швами с формированием дупликатуры, декортикация легкого, дренирование плевральной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, осложнился пневмонией, нагноением раны. В дальнейшем наступило выздоровление.

В приведенном примере запоздалые диагностика разрыва диафрагмы и оперативное вмешательство были связаны с неквалифицированно выполненной диагностической торакоскопией, при которой не было распознано тяжелое повреждение. Большие размеры разрыва диафрагмы и значительное время, прошедшее после травмы, заставили прибегнуть к торакотомии.

Имеются сообщения об эндоскопической диагностике при закрытой травме груди таких редких видов повреждений, как травматическая легочная грыжа, разрыв аорты, грудного лимфатического протока, служащих обычно показанием к торакотомии [Wong M. S. et al., 1996; Reardon M. et al., 1998; Tokui Т. et al., 2000]. Под нашим наблюдением находились 2 больных с повреждением грудного лимфатического протока, обнаруженным при торакоскопии. В обоих случаях была выполнена торакотомия.

Приводим одно из этих наблюдений.
Больной А., 17 лет, поступил в клинику 18 мая 1995 г., через 11 сут после дорожно-транспортного происшествия. В районной больнице был экстренно оперирован по поводу травмы живота. При лапаротомии повреждения внутренних органов не выявлено. Диагностирован гемопневмоторакс справа, при плевральной пункции удален 1 л темной крови. Через сутки на рентгенограмме определялся уровень жидкости до III ребра.

При повторной пункции эвакуировано 2,5 л серозно-геморрагической жидкости. С 5-х суток экссудат приобрел цвет топленого молока и за 5 дней в общей сложности из плевральной полости было удалено 5,8 л жидкости. В связи с подозрением на хилоторакс переведен в торакальное отделение областной больницы с диагнозом: закрытая травма груди, разрыв правого легкого и грудного лимфатического протока, хило- и пневмоторакс справа.

На контрольной рентгенограмме при госпитализации отмечены гидропневмоторакс и частичный коллапс правого легкого. В тот же день выполнена экстренная торакоскопия. Под местной анестезией произведен торакоцентез в шестом межреберье по средней подмышечной линии справа. Париетальная плевра и легкое гиперемированы, в плевральной полости 2 л хилезной жидкости.

Через второй прокол грудной стенки введен аспиратор и жидкость удалена. Из заднего синуса удален небольшой сгусток крови. Обнаружен небольшой разрыв по задней поверхности нижней доли легкого, в области которого легкое подпаяно к грудной стенке. Явного просачивания воздуха и накопления жидкости не отмечено. После дренирования плевральной полости за сутки выделилось 300 мл хилезной жидкости. На следующий день при рентгенологическом исследовании вновь выявлен гидропневмоторакс.

Учитывая отсутствие эффекта от лечения, решено выполнить торакотомию. При вскрытии плевральной полости обнаружены 200 мл хилезной жидкости, перелом тела VIII грудного позвонка, в котором ущемлена нижняя доля легкого и разрыв легочной ткани протяженностью 3 см. Легкое освобождено, рана ушита. В месте перелома позвоночника выявлен дефект медиастинальной плевры, из которого при надавливании поступает лимфа. Обнаружен продольный разрыв грудного лимфатического протока на протяжении 1 см, далее проток втянут в рубец. Проток дважды лигирован, после чего поступление лимфы прекратилось и наступило выздоровление.

пией, при которой не было распознано тяжелое повреждение. Большие размеры разрыва диафрагмы и значительное время, прошедшее после травмы, заставили прибегнуть к торакотомии.

Имеются сообщения об эндоскопической диагностике при закрытой травме груди таких редких видов повреждений, как травматическая легочная грыжа, разрыв аорты, грудного лимфатического протока, служащих обычно показанием к торакотомии [Wong M. S. et al., 1996; Reardon M. et al., 1998; Tokui Т. et al., 2000]. Под нашим наблюдением находились 2 больных с повреждением грудного лимфатического протока, обнаруженным при торакоскопии. В обоих случаях была выполнена торакотомия.

Приводим одно из этих наблюдений.
Больной А., 17 лет, поступил в клинику 18 мая 1995 г., через 11 сут после дорожно-транспортного происшествия. В районной больнице был экстренно оперирован по поводу травмы живота. При лапаротомии повреждения внутренних органов не выявлено. Диагностирован гемопневмоторакс справа, при плевральной пункции удален 1 л темной крови. Через сутки на рентгенограмме определялся уровень жидкости до III ребра. При повторной пункции эвакуировано 2,5 л серозно-геморрагической жидкости. С 5-х суток экссудат приобрел цвет топленого молока и за 5 дней в общей сложности из плевральной полости было удалено 5,8 л жидкости. В связи с подозрением на хилоторакс переведен в торакальное отделение областной больницы с диагнозом: закрытая травма груди, разрыв правого легкого и грудного лимфатического протока, хило- и пневмоторакс справа.

На контрольной рентгенограмме при госпитализации отмечены гидропневмоторакс и частичный коллапс правого легкого. В тот же день выполнена экстренная торакоскопия. Под местной анестезией произведен торакоцентез в шестом межреберье по средней подмышечной линии справа. Париетальная плевра и легкое гиперемированы, в плевральной полости 2 л хилезной жидкости. Через второй прокол грудной стенки введен аспиратор и жидкость удалена. Из заднего синуса удален небольшой сгусток крови.

Обнаружен небольшой разрыв по задней поверхности нижней доли легкого, в области которого легкое подпаяно к грудной стенке. Явного просачивания воздуха и накопления жидкости не отмечено. После дренирования плевральной полости за сутки выделилось 300 мл хилезной жидкости. На следующий день при рентгенологическом исследовании вновь выявлен гидропневмоторакс.

Учитывая отсутствие эффекта от лечения, решено выполнить торакотомию. При вскрытии плевральной полости обнаружены 200 мл хилезной жидкости, перелом тела VIII грудного позвонка, в котором ущемлена нижняя доля легкого и разрыв легочной ткани протяженностью 3 см. Легкое освобождено, рана ушита. В месте перелома позвоночника выявлен дефект медиастинальной плевры, из которого при надавливании поступает лимфа. Обнаружен продольный разрыв грудного лимфатического протока на протяжении 1 см, далее проток втянут в рубец. Проток дважды лигирован, после чего поступление лимфы прекратилось и наступило выздоровление.

Таким образом, торакоскопия при закрытой травме груди играет важную диагностическую и лечебную роль, так как дополнительная травма, наносимая больному при эндоскопическом исследовании, не столь велика и полностью компенсируется получаемой информацией о характере внутригрудных повреждений. С помощью оперативных манипуляций, выполняемых под контролем торакоскопа, у большинства больных удается купировать осложнения, а при обширных повреждениях их осмотр позволяет принять окончательное решение о необходимости перехода к торакотомии. Возможности торакоскопической коррекции травмы грудной клетки достаточно высоко оценивают все исследователи.

По данным литературы, при внутригрудных повреждениях полностью завершить лечение с помощью оперативной торакоскопии удается в 80—90 % случаев [Villavicencio R. Т. et al., 1999; Freeman R. К. et al., 2001; Martinez M. et al., 2001]. Частота перехода от торакоскопии к торакотомии при закрытой травме груди в значительной степени зависит от вида травмы и характера повреждений, а также от различий в хирургической тактике и составляет от 10 до 25 % [Abolhoda A. et al., 1997; Lang-Lazdunski L. et al., 1997; Liu D. W. et al., 1997].

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия