Торакоскопическая санация плевральной полости

29 Января в 13:11 2093 0


Торакоскопическая санация выполнена у 217 больных. Основными показаниями являлись безуспешный фракционный лаваж через дренаж в течение 1—2 нед или невозможность адекватной санации из-за наличия бронхоплевральных свищей.

Торакоскопию осуществляли под общим обезболиванием с раздельной интубацией трахеи в положении больного на операционном столе лежа на боку. Оптимальную точку введения первого торакопорта намечали предварительно при рентгеноскопии. Осмотр полости эмпиемы позволяет определить распространенность процесса, оценить возможность выполнения манипуляций, наметить места введения дополнительных торакопортов.

При ограниченной или распространенной «простой» эмпиеме суть вмешательства заключалась в удалении гноя из мелких недренируемых полостей, отложений фибрина с париетальной (рис. 2.18) и висцеральной (рис. 2.19 и 2.20) плевры с использованием аспирационно-промывной системы и эндоскопических зажимов (рис. 2.21). Как правило, при острой эмпиеме плевры эти манипуляции не представляют трудности и плевру легкого можно освободить на всем протяжении.

bronhi_2_18.jpg
Рис. 2.18. Удаление отложений фибрина с париетальной плевры с помощью аппликатора АМГ («Auto Suture», США).

bronhi_2_19.jpg
Рис. 2.19. Удаление отложений фибрина с висцеральной плевры.

bronhi_2_20.jpg
Рис. 2.20. Продолжение санации полости эмпиемы.

bronhi_2_21.jpg
Рис. 2.21. Удаление отложений фибрина с помощью эндоскопического зажима.

При эмпиеме плевры с деструкцией легочной ткани после выполнения всех манипуляций и включения легкого в вентиляцию визуализировали альвеолярные или бронхоплевральные фистулы с последующей лазерной коагуляцией С02-лазером (рис. 2.22) при выходной мощности от 30 до 40 Вт расфокусированным лучом в режиме постоянного излучения. Аэростаз на месте коагулированных фистул достигался за счет формирования достаточно эластичного поверхностного струпа (рис. 2.23).

bronhi_2_22.jpg
Рис. 2.22. Коагуляция альвеолярных фистул С02-лазером.

bronhi_2_23.jpg


Рис. 2.23. Вид полости эмпиемы после обработки С02-лазером поверхности легкого и париетальной плевры.

Ни в одном случае не наблюдали существенного просачивания воздуха из зон лазерной коагуляции. По завершении манипуляций оценивали способность легкого к реэкспансии, дренировали полость одним или двумя силиконовыми дренажами (в зависимости от распространенности процесса) через отверстия торакопортов. Ни в одном случае торакоскопической санации расширения показаний к плеврэктомии с декортикацией легкого не возникло, интраоперационная оценка способности легкого к реэкспансии не вызывала сомнений.

Сравнительная характеристика продолжительности дренирования и длительности пребывания в стационаре в зависимости от способа санации и вида эмпиемы плевры представлена в табл. 2.6.

Таблица 2.6. Продолжительность дренирования и пребывания больных в стационаре после традиционной и торакоскопической санации (М+т)
br_tab_13.jpg

Приведенные показатели демонстрируют заметное уменьшение продолжительности дренирования и пребывания больных в стационаре после торакоскопической санации полости эмпиемы. Ни в одной из групп летальности не наблюдали. Среди больных, получавших традиционное лечение, 8 выписаны из стационара с дренажем в небольшой санированной полости и 6 — после торакоскопической санации. Во всех случаях выполнение плеврэктомии с декортикацией легкого у этих больных представляло значительный риск в связи с сопутствующей патологией.

Таким образом, торакоскопическая санация, очевидно, значительно ускоряет процессы очищения полости эмпиемы при условии адекватной оценки показаний. В наших наблюдениях по ряду причин применение этого метода оказалось возможным лишь у 18 % больных. Во-первых, у 360 (30 %) больных в связи с эффективной санацией полости эмпиемы не было необходимости в торакоскопической санации. Во-вторых, 600 (50 %) больных были госпитализированы в тяжелом состоянии, когда даже такое на первый взгляд малотравматичное вмешательство, как торакоскопия, представляет серьезный риск (особенно у больных с исходной легочно-сердечной недостаточностью), поскольку выполняется под общим обезболиванием с однолегочной вентиляцией.

Кроме того, как было упомянуто выше, вмешательства в диапазоне крайних границ гнойно-резорбтивной лихорадки и гнойно-резорбтивного истощения также представляют значительный риск. В условиях отсутствия нормальных репаративных процессов после торакоскопической санации можно ожидать не улучшения, а ухудшения состояния больного и реактивации гнойного процесса, что мы и наблюдали (еще в начале освоения методики) у 15 больных, у которых выполненная торакоскопия лишь отдалила сроки выздоровления, приведя 4 из них к традиционной плеврэктомии с декортикацией легкого.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия