Техника торакоскопических вмешательств при новообразованиях средостения

30 Января в 17:17 5317 0


Все операции выполняли под общим обезболиванием с раздельной интубацией трахеи двухпросветной трубкой. Положение больного на операционном столе лежа на боку, операционное поле подготовлено и накрыто для возможной торакотомии.

Нейтральное боковое положение вполне приемлемо, однако больной может быть наклонен назад, если вмешательство предполагается в переднем средостении (рис. 2.84, а), или вперед, если новообразование в заднем средостении (рис. 2.84, б). Соответственно меняется и позиция хирурга: сзади или спереди от больного. Для введения инструментов в гемиторакс, как правило, используют 3 торакопорта: один диаметром 10 мм для торакоскопа и два диаметром 5 мм для зажима, диссектора, ножниц или коагуляционного крючка (рис. 2.85); при необходимости отведения легкого добавляют еще один торакопорт для легочного ретрактора. Торакопорты всегда следует располагать в триангулярной позиции (см. рис. 2.85) во избежание перекрещивания инструментов, а места их введения выбирают в зависимости от оперируемой зоны.

bronhi_2_84.jpg
Рис. 2.84. Положение больного на операционном столе при вмешательствах в переднем (а) и заднем (б) средостении [Brown W. Т., 1994].

bronhi_2_85.jpg
Рис. 2.85. Расположение инструментов при заднеапикальной локализации новообразования (а) и при операциях в параэзофагеальной зоне (б) [Brown W. Т., 1994].

Простые бессимптомные медиастинальные кисты небольшого размера, как правило, не требуют лечения, однако внедрение торакоскопической техники позволило расширить показания к их удалению.

В начале торакоскопической операции по поводу медиастинальной кисты прежде всего осуществляют ее визуализацию и исследование прилежащих анатомических структур; при этом необходимо помнить о возможности псевдоаневризм или дивертикула пищевода, что должно быть исключено в процессе предоперационного обследования. Далее следует вскрыть кисту и аспирировать ее содержимое. После этого появляется возможность осуществлять тракцию за свободный край стенки кисты, коагулируя мелкие сосуды и постепенно отделяя ее от смежных структур по окружности. В том случае, если диссекция задней стенки кисты оказывается сложной из-за сращений с прилежащими анатомическими структурами, удаление ее может быть выполнена осторожной каутеризацией или расфокусированным лучом лазера.

Техника торакоскопической эксцизии медиастинальных нейрогенных опухолей практически аналогична описанной выше. В первую очередь до начала вмешательства должна быть исключена вероятность интравертебрального распространения опухоли.

Тщательная визуализация выявляет соотношение опухоли с соседними анатомическими структурами. В тех случаях, когда вероятна или подозревается злокачественная природа опухоли, необходимы адекватное определение границ эксцизии и открытый доступ, который, по-видимому, более рационален.

Для адекватной тракции опухоли во время ее выделения удобнее использовать травматичные зажимы, прокалывающие капсулу и не соскальзывающие с поверхности. При необходимости для улучшения обзора возможно изменение позиции торакоскопа с видеокамерой и рабочих торакопортов. По ходу диссекции, выполняемой в пределах капсулы, очень важен тщательный гемостаз, осуществляемый с помощью коагуляционного крючка, диссектора или ножниц (рис. 2.86), позволяющий сохранять свободным поле зрения; при этом по мере необходимости используют ирригацию и аспирацию. Так, шаг за шагом, выполняют эксцизию опухоли (рис. 2.87), после чего исследуют средостение и смежные анатомические структуры для исключения возможного их повреждения или кровотечения.

bronhi_2_86.jpg
Рис. 2.86. Удаление нейрогенной опухоли (невриномы) заднего средостения.

bronhi_2_87.jpg
Рис. 2.87. Завершение эксцизии невриномы.

Приводим наблюдение успешной торакоскопической эксцизии нейрогенной опухоли заднего средостения [Порханов В. А., 1996].

Больной Н., 25 лет, поступил с жалобами на боли в левой половине груди, иррадиирующие в лопатку. При рентгенографии выявлена опухоль заднего средостения диаметром около 6 см с четкими контурами (рис. 2.88; 2.89).
При компьютерной томографии средостения подтверждено наличие опухоли задневерхнего средостения диаметром до 6 см, располагающейся в реберно-позвоночном углу на уровне Th,v—Thv, без признаков интравертебрального распространения (рис. 2.90).

bronhi_2_88.jpg
Рис. 2.88. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больного Н. Округлое образование в задневерхнем средостении.



bronhi_2_89.jpg
Рис. 2.89. Рентгенограмма больного Н. в боковой проекции.

bronhi_2_90.jpg
Рис. 2.90. Компьютерная томограмма средостения больного Н. В ребернопозвоночном углу определяется опухоль без признаков интравертебрального распространения.

Выполнена торакоскопия, при которой в указанной зоне обнаружена плотная гладкостенная опухоль диаметром до 6 см. Произведены ее мобилизация и эксцизия с помощью электрокоагуляционного крючка и диссектора (рис. 2.91). Опухоль погружена в контейнер для последующего извлечения через расширенный до 5 см разрез торакопорта (рис. 2.92). Гистологическое заключение: нейрофиброма. Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан на 8-е сутки после операции.

bronhi_2_91.jpg
Рис. 2.91. Торакоскопическая эксцизия невриномы у больного Н. Видны опухоль после диссекции и ее ложе.

bronhi_2_92.jpg
Рис. 2.92. Этап погружения опухоли в контейнер перед извлечением через мини-торакотомию.

Торакоскопическое удаление тимом или тератом, локализующихся в переднем средостении, представляет собой технически несколько более сложную задачу, поскольку эти образования часто тесно контактируют с крупными сосудами грудной стенки и корня легкого. Эксцизия этих новообразований требует особого внимания и осторожности, тщательной последовательной коагуляции или клипирования сосудов вблизи стенки.

Значительные по размеру опухоли (рис. 2.93; 2.94), которые требуют расширения доступа для извлечения из гемиторакса после торакоскопической эксцизии, очевидно, целесообразно оперировать традиционным способом, хотя во многих случаях возможна операция из мини-доступа с видеосопровождением. Небольшие доброкачественные опухоли извлекают через троакарный разрез, который может быть чуть расширен; опухоли большего размера извлекают по частям, при подозрении на малигнизацию — в пластиковом контейнере или перчатке.

bronhi_2_93.jpg
Рис. 2.93. Тератодермоидная опухоль переднего средостения (27x20x15 см).

bronhi_2_94.jpg
Рис. 2.94. Тератодермоидная опухоль на разрезе.

Следуя описанной выше тактике, практически во всех случаях нам удалось выполнить эксцизию опухолей и кист в пределах неизмененных тканей, избежав при этом серьезных интраоперационных осложнений. Лишь в 2 случаях возникла необходимость в расширении мини-доступа из-за подозрения на интравертебральное распространение опухоли. Операцию завершали дренированием плевральной полости через задний торакопорт. Осложнений после операций не наблюдали, продолжительность пребывания больных в стационаре составила в среднем 10 сут.

Таким образом, наш опыт позволяет утверждать, что торакоскопия вполне применима в хирургии новообразований средостения; при этом отчетливо прослеживаются минимизация операционной травмы и хорошие результаты операций. И все же необходимо еще раз подчеркнуть, что такие вмешательства требуют полноценного обследования и тщательного отбора больных. Если при кистах средостения и липомах кардиодиафрагмального угла ограничений для торакоскопической эксцизии практически нет, то при доброкачественных опухолях переднего средостения лимитирующим критерием для окончательного определения показаний к такой операции является их размер, который не должен превышать разумные пределы.

При нейрогенных опухолях противопоказанием к торакоскопической эксцизии являются рентгенологические признаки распространения новообразования в интравертебральное пространство.

При серьезных трудностях, сопровождающих выделение кисты или опухоли, а также сомнениях, касающихся отчетливой идентификации смежных анатомических структур, очевидно, необходима конверсия к традиционной операции. Стремление во что бы то ни стало продемонстрировать возможности торакоскопическои техники не должно превращать малоинвазивное вмешательство в длительное мероприятие, рискованное для больного и мучительное для хирурга, которое в конечном счете завершается все той же торакотомией.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия