Техника торакоскопических вмешательств и операций с видеосопровождением при спонтанном пневмотораксе

29 Января в 13:45 1993 0


Мы не обнаружили изменений при торакоскопии у 13 (7,8 %) больных. У 30 (18 %) больных выявлены изменения типа 2: единичные или множественные плевральные сращения. Изменения типа 3 обнаружены у 90 (54, 5 %), типа 4 (рис. 2.32) - у 32 (19,7 %) больных.

bronhi_2_32.jpg
Рис. 2.32. Булла в С правого легкого.

Все торакоскопические вмешательства выполняли под общим обезболиванием с раздельной интубацией трахеи, в положении больного на операционном столе лежа на боку. Торакопорты диаметром 10 мм (для торакоскопа), 5 мм (для манипуляционного инструмента) и 12 мм (для эндостеплера, ножниц, коагуляционного крючка или насадки лазера) вводили через отверстия с соблюдением триангулярной позиции после выключения оперируемого легкого из вентиляции.

При отсутствии плевральных сращений и какой-либо визуально определяемой патологии (тип 1) поиск места просачивания воздуха осуществляли путем включения легкого в вентиляцию с одновременной инстилляцией жидкости в область предполагаемого дефекта и последующим выбором способа его коррекции. При наличии плевральных сращений (тип 2) с помощью электрокоагуляционного крючка, ножниц или С02-ла-зера выполняли адгезиолиз, позволяющий осмотреть поверхность легкого. Наличие сращений часто свидетельствует о том, что именно субплевральная булла являлась причиной пневмоторакса, особенно в случаях рецидива.

Множественные мелкие (тип 3) или крупные единичные (тип 4) буллы удаляли, выполняя атипичную (краевую) резекцию с помощью эндостеплера ENDO GIA-30 (рис. 2.33 и 2.34) или лазерную коагуляцию. Если причина пневмоторакса при этом устранялась, то исчезала и необходимость дальнейших оперативных действий.

bronhi_2_33.jpg
Рис. 2.33. Атипичная резекция легкого с помощью эндостеплера ENDO GIA-30 («Auto Suture», США).

bronhi_2_34.jpg
Рис. 2.34. Продолжение атипичной резекции с помощью эндостеплера.

Решение о выборе варианта коррекции СП труднее принять в том случае, когда место просачивания воздуха не обнаружено при самом тщательном осмотре. В этой ситуации в качестве весьма перспективного метода оправдал себя термический лазерный плевродез, вполне заменяющий механическую париетальную плеврэктомию.

В общей сложности при СП мы выполнили 165 различных вмешательств: у 12 больных выполнена торакоскопия с термическим плевродезом, у 30 — торакоскопия, адгезиолиз и термический плевродез, у 28 — торакоскопия, адгезиолиз, атипичная резекция легкого и термический плевродез, у 77 — торакоскопия с атипичной резекцией легкого, лазерная коагуляция и лекарственный плевродез, у 12 — атипичная резекция легкого из мини-доступа с видеосопровождением и у 6 — лобэктомия из мини-доступа с видеоспровождением. При этом выполнено 606 манипуляций: адгезиолиз электрокоагуляционный (в 20 случаях), адгезиолиз лазерный (в 38), термический лазерный плевродез (в 119), лазерная коагуляция мелких булл (в 105), атипичная резекция эндостеплером ENDO GIA-30 (в 260), атипичная резекция сшивающим аппаратом серии УДО (в 40), раздельная обработка элементов корня аппаратами УД О (в 24 случаях).



С02-лазер использовали в 262 случаях как для коагуляции мелких булл (рис. 2.35—2.37) и декортицированных участков легкого после адгезиолиза, так и для собственно лазерного адгезиолиза и обработки париетальной плевры с целью плевродеза (рис. 2.38). Рассечение плевральных сращений осуществляли сфокусированным лучом в режиме постоянного излучения при выходной мощности от 30 до 40 Вт.

bronhi_2_35.jpg
Рис. 2.35. Мелкие буллы, расположенные по краю

bronhi_2_36.jpg
Рис. 2.36. Коагуляция булл С02-лазером.

bronhi_2_37.jpg
Рис. 2.37. Коагуляция мелких субплевральных булл С02-лазером.

bronhi_2_38.jpg
Рис. 2.38. Обработка париетальной плевры С02-лазером с целью плевродеза.

Интраоперационный аэростаз на месте коагулированных булл и декортицированных зон достигался за счет формирования достаточно эластичного поверхностного струпа расфокусированным лучом в режиме постоянного излучения при выходной мощности от 20 до 30 Вт. Существенного просачивания воздуха из зон лазерной коагуляции, препятствующего полноценной реэкспансии легкого, не наблюдали. Обработку париетальной плевры осуществляли расфокусированным лучом в режиме постоянного излучения при выходной мощности от 30 до 40 Вт.

Во всех случаях после завершения вмешательства плевральную полость дренировали двумя силиконовыми дренажами (внутренний диаметр 3 мм, наружный диаметр 5 мм), вводимыми через заднее и переднее отверстия для торакопортов. Дренажи удаляли в среднем на 3-й сутки после операции при условии абсолютного аэростаза, полной реэкспансии легкого и минимальном (не более 30 мл в сутки) количестве отделяемого из плевральной полости.

В 18 наблюдениях после ревизии легкого и гемиторакса, в результате которой выявлены крупные буллы (тип 4), дальнейшие манипуляции осуществляли из бокового мини-доступа длиной до 5 см. Необходимость в мини-доступе возникла в связи со значительными изменениями легочной ткани, требовавшими для атипичной резекции легкого большого количества кассет к эндостеплеру (у 12 больных) или выполнения лобэктомии (у 6).

Для атипичной резекции легкого использовали сшивающие аппараты УДО-20, УДО-30, УДО-38, а также УДО-40 и УДО-60. При обработке сосудов корня доли во время лобэктомии использовали  УДО-20  и  УДО-30,   при  обработке долевых бронхов — УДО-38.

Плевральную полость после операций из мини-доступа дренировали так же, как и после торакоскопических вмешательств; при этом продолжительность дренирования принципиально не различалась и составляла в среднем 3 сут.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия