История развития и современное состояние торакоскопической хирургии

28 Января в 15:46 2630 0


Основоположником торакоскопии по праву считается шведский терапевт, профессор Каролинского университета Н. Jacobaeus, который в 1910 г. опубликовал статью «О возможностях использования цистоскопа для обследования серозных полостей». Для торакоскопии автор использовал троакар собственной конструкции и цистоскоп. В дальнейшем он применил этот метод для диагностики заболеваний плевры и опухолей грудной клетки [Jacobaeus H., 1921; Jacobaeus H., Key E., 1921], а затем — для адгезиолиза с целью создания искусственного пневмоторакса у больных туберкулезом легких [Jacobaeus H., 1923].

Эта первая торакоскопическая операция, получившая широкую популярность как операция Якобеуса, применялась фтизиохирургами всего мира более 40 лет, до тех пор, пока химиотерапия почти полностью не исключила роль коллапсотерапии при туберкулезе легких.

Несмотря на отрицательное отношение многих хирургов к возможностям торакоскопии [Liliental H., 1922], на протяжении последующих десятилетий опубликовано значительное количество работ, посвященных торакоскопической диагностике различных заболеваний легких и плевры: плеврального выпота [Edwards А., 1924; Cova F., 1928; Sergent E., Kourilsky R., 1939; Fourestier M., Duret M., 1943], спонтанного пневмоторакса [Северов В., 1957; Korbsch R., 1921; Sattler A, 1937; Miguel-Mari J., 1950], опухолей легких и плевры [Cova F., 1928; Matson R., 1936; Chandler F., 1950], а также травмы груди [Branco J., 1946].

Наряду с адгезиолизом одним из первых торакоскопических вмешательств была симпатэктомия, выполняемая при идиопатическом ладонном гипергидрозе и болезни Рейно. Первая публикация, посвященная этому вопросу, относится к 1942 г. (J. Hughes), а в течение 40-х годов XX в. было выполнено несколько сотен этих операций [Kux E., 1954].
Практически полное исключение роли искусственного пневмоторакса к концу 50-х годов XX в. резко уменьшило количество торакоскопических вмешательств, однако в конце 60-х — начале 70-х годов вновь возросло значение торакоскопии как метода диагностики заболеваний легких и плевры благодаря работам датского пульмонолога J. Swiereng, опубликовавшего в 1974—1978 гг. ряд статей и атлас по торакоскопии и немецкого терапевта Н. Brandt, работы которого в 1955—1983 гг. получили широкую известность.

К 80-м годам существенно расширились показания к торакоскопии, которая становится все более инвазивной за счет внедрения различных методов биопсии легкого, медиастинальных лимфатических узлов и новообразований средостения [Greuel H., 1961; Matzel W., 1963; Sattler A., 1969; Brandt H., 1977, 1981]. Кроме того, торакоскопическую биопсию начали выполнять при диссеминированных заболеваниях легких [Diwok К. et al., 1974; Kapsenberg P., 1981; Boutin С. et al., 1982; Brandt H., Loddenkemper R., 1982], внутрилегочных инфильтратах неясного генеза [Gruel H., 1961; Sattler A., 1962; Brandt H., 1981; Rodgers В., 1981; Faurschou P., 1985], опухолях средостения [Brandt H.,  1964; Beaulieu M. et al., 1972; Rodgers В., 1982].

В России и США в отличие от европейских стран торакоскопией занимались главным образом торакальные хирурги [Лукомский Г. VI., Березов Ю. Е., 1967; Бабичев С. И. и др., 1968; Вагнер Е. А., 1972; Lewis R. et al., 1976]. Во многом благодаря их работам оказалось возможным выполнение различных торакоскопических манипуляций, к числу которых относятся дренирование и склерозирование кист средостения [Radigan L., Glenn J., 1977], частичная декортикация легкого с удалением фибрина с его поверхности при хронической эмпиеме плевры [Долецкий С. Я. и др., 1973], плеврэктомия и плевродез при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе [Осипов Б. К. и др., 1965; Keller R. et al., 1974; Vanderschueren R., 1981; Kaiser D., Wolfart W., 1983; Spiegel M. et al., 1983], закрытие бронхоплевральных фистул со стороны плевральной полости [Aaesebo U., 1989; Powner D., Bierman M., 1991]. Появились новые инструменты для внутриплевральных манипуляций: иглы, пальпаторы, ножницы, кусачки [Сергеев В. М., 1985],  неодимовый ИАГ-лазер  [Torre M.,  Belloni P., 1989; Torre M. et al., 1994], С02-лазер [Богуш Л. К. и др., 1983; Кабанов А. Н. и др., 1993].

Разработка и совершенствование эндоскопических инструментов, в частности создание специальных торакоскопических инструментов, адаптированных к анатомии грудной клетки [binder A. et al., 1992, 1993, в сотрудничестве с фирмой «Dufner instrumente»], а также степлер-техники [Бобров Б. С, Грицман Ю. Я., 1960; Астафьев Г. В. и др., 1965; Кулик Я. П., Рутенбург Г. М., 1987; Green G., 1964; Schwarzbart G., 1978], позволили поставить торакоскопию на качественно новый уровень с возникновением так называемых малоинвазивных торакоскопических вмешательств. В последние 10—12 лет торакоскопические операции стали выполнять во многих клиниках США, Европы и России.

В настоящее время существуют две разновидности малоинвазивных интраторакальных вмешательств: торакоскопические, при которых совмещенный с видеокамерой торакоскоп и инструменты вводят в плевральную полость через торакопорты, и операции с видеосопровождением, когда так называемую утилитарную мини-торакотомию (5—6 см), используемую для удаления резецированного фрагмента в конце торакоскопической операции, выполняют в начале вмешательства, что позволяет иметь двойной обзор оперируемой зоны и использовать традиционные инструменты.

Для обозначения таких операций в англоязычной литературе используют термин «videoassisted», а новое направление в торакальной хирургии называют соответственно «videoassisted thoracic surgery» (VATS). Мы считаем наиболее логичным перевод этого термина как интраторакальная хирургия с видеосопровождением .

Торакоскопические операции и интраторакальные вмешательства с видеосопровождением за последние 5—6 лет все более приобретают характер рутинных, особенно по таким показаниям, как интерстициальные (диссеминированные) заболевания легких и плевриты неясного генеза, при которых торакоскопическая биопсия позволяет добиться верификации диагноза в 100 % случаев с минимальным числом осложнений [Zegdi R. et al., 1998; Capov I., Jedlicka V., 1999; Rena O. et al., 1999].

Спонтанный пневмоторакс остается одной из актуальных проблем. Единой точки зрения на лечение этого заболевания до сих пор не существует; применяют две различные тактики: консервативное лечение, включающее пункции и дренирование плевральной полости, иногда сочетающиеся с разными способами плевродеза [Абакумов М. М. и др., 1993; Моспанова Е. В., 1993; Bertrand P. et al., 1995] и оперативное лечение [Кутушев Ф. X. и др., 1990; Ахмед Д. Ю., 2000; Hazelrigg S. et al., 1993; Atta H. et al., 1997; Dumont P. et al., 1997; Freixinet J.et al., 1997]. Однако применение консервативных методов (дренирование) сопровождается ранними рецидивами в 22— 50 % наблюдений [Лукомский Г. И. и др., 1995; Merrier С. et al., 1976; Stokes Т., 1988; Boutin С. et al., 1991; Bertram! P. et al., 1995]. Использование разных методов плевродеза (как вслепую через дренаж, так и под контролем торакоскопа) уменьшает количество рецидивов, но все же и при этом оно достигает 5,5—25 % [Лукомский Г. И. и др., 1995; Hefner J., 1991; Van de Brekel J. et al., 1993].

С тех пор как в 1936 г. М. Tyson выполнил первую операцию по поводу пневмоторакса, хирургическое вмешательство стало одним из основных методов лечения этого заболевания, однако в последние годы торакотомия, выполняемая в связи с пневмотораксом в специализированных клиниках, практически полностью замещена торакоскопией.
Торакоскопия при спонтанном пневмотораксе позволяет выполнить те же манипуляции, которые реализуются во время торакотомии: резекцию булл [Ахмед Д. Ю., 2000; Hazelrigg S. et al., 1993; Janssen J. et al., 1993; Freixinet J. et al., 1997], плевральную абразию [Liu H., Lin P., 1995; Dumont P. et al., 1997] или плеврэктомию [Порханов В. А., 1996; Inderbitzi R. et al., 1994].

Цель использования видеотехнологии при спонтанном пневмотораксе — прежде всего минимизация операционной травмы, ведущая к уменьшению послеоперационных болей, количества послеоперационных осложнений, сроков пребывания больных в стационаре и более раннему возвращению их к профессиональной деятельности. D. Waller и соавт. (1994) в своем проспективном и рандомизированном исследовании сравнили течение послеоперационного периода у больных, оперированных с помощью торакоскопии и стандартной торакотомии.

В исследовании прослеживается тенденция к значительному снижению потребности в анальгетиках после малоинвазивных операций, более ранней двигательной активности и уменьшению сроков пребывания больных в стационаре. Кроме того, значительно снизилась частота послеоперационной дисфункции легких. Аналогичные результаты получили P. Bertrand и соавт. (1995), проанализировавшие результаты операций с видеосопровождением у 163 больных со спонтанным пневмотораксом и сравнившие их с результатами у 83 больных, оперированных традиционным способом. Подобные выводы прослеживаются и в исследованиях последних лет [Порханов В. А., 1996; Ясногородский О. О., 2000].

По сравнению с традиционным лечением длительность госпитализации и сроки возвращения к профессиональной деятельности уменьшились, но возросла частота рецидивов, потребовавших повторной операции. Проведен анализ итогов лечения больных со спонтанным пневмотораксом по материалам 5 ведущих торакальных центров США [Naunheim К., 1995]. Исследование предпринято для оценки безопасности и эффективности торакоскопии при спонтанном пневмотораксе.

Изучены результаты торакоскопических вмешательств и операций с видеосопровождением у 119 больных со спонтанным пневмотораксом в возрасте от 15 до 92 лет. Объем вмешательств включал прошивание степлером булл у 105 (88 %) больных, удаление булл с помощью лазера, электрокаутера или лигирования у 3 (2,5 %). Манипуляции на плевре заключались в абразии ее марлевым тампоном у 54 (45 %) больных, лазерном склерозировании у 16 (13,2 %) и частичной плеврэктомии у 10 (8 %).

Лечебные мероприятия у 11 больных без выявленных буллезных изменений завершились абразивным плевродезом, инсталляцией химических склерозирующих средств, апикальной плеврэктомией или «слепым» прошиванием степлером верхушечных сегментов легкого. Необходимости перехода к традиционной операции не возникло ни в одном случае. У 2 больных возникла необходимость в повторном вмешательстве (у 1 торакоскопия и у 1 торакотомия). Продолжительность послеоперационной госпитализации составляла от 1 до 39 дней (в среднем — 4,5 дня).

Рецидив пневмоторакса возник у 5 (4,2 %) больных в разные сроки после выписки из стационара. Опыт ведущих центров подтвердил, что вмешательства с видеосопровождением у больных с рецидивирующим спонтанным пневмотораксом более безопасны, однако частота рецидивов выше, чем после традиционных операций и сравнима с цифрами, приведенными A. Yamaguchi и соавт. (1993) — 2,7 %, R. Inderbitzi, M. Furrer (1992) — 4,5 %, J. Mouroux и соавт. (1996) — 3 %, В. А. Порхановым (1996)-5,5%, хотя встречаются и менее утешительные данные: 11 % [Kim К. et al., 1994], 6,5 % [Noppen M., Meysman M., 1994]; на этом фоне весьма обнадеживают результаты, представленные Д. Ю. Ахмедом (2000), — 1,4 %. Анализ показывает значительно более высокую частоту рецидивов у пациентов с не выясненной при торакоскопии причиной пневмоторакса — 16,7 % [Порханов В. А., 1996].

При эмпиеме плевры, используя торакоскопию, можно удалить гной из осумкованных полостей [Weissberg D., 1981; Ridley P., Braimbridge M., 1991], фибрин с париетальной и висцеральной плевры под визуальным контролем, выполнить частичную декортикацию легкого и плеврэктомию. Н. Striffeler и соавт. (1994), анализируя опыт использования видеотехнологии в лечении эмпиемы плевры, отмечают, что торакоско-пические санация и частичная декортикация оказались возможными лишь у 50 % больных; остальные были оперированы традиционным способом. Это и неудивительно по ряду причин.

Как известно, возникновение и течение эмпиемы плевры характеризуются определенными морфологическими изменениями париетальной и висцеральной плевры [Лукомский Г. И., 1976], среди которых выделяют следующие стадии: фибринозного плеврита, фибринозно-гнойного плеврита и репаративную. При этом острая эмпиема представляет собой полость со стенками, состоящими из двух слоев: поверхностного пиогенного из грануляционной ткани с фибринозногнойными наслоениями и глубокого, образованного собственными инфильтрированными слоями плевры. Длительность острой эмпиемы обычно составляет 2—3 мес.

При микроскопическом исследовании стенок хронической эмпиемы выявляют уже 3 слоя: пиогенный, рубцовый и образованный собственными слоями плевры. Естественно, что при хронической эмпиеме адекватная торакоскопическая плеврэктомия с декортикацией легкого технически невыполнима, а описываемые серии наблюдений [Порханов В. А., 1996; Шестов А. А. и др., 1997; Striffeler H. et al., 1994; Cassina P. et al., 1999; Colt H., 1999; Magdeleinat P. et al., 1999] касаются именно острой эмпиемы в стадии фибринозного или фибринозно-гнойного плеврита до развития Рубцовых изменений, когда еще возможны визуальная санация полости и по сути удаление отложений фибрина.

В последние годы торакоскопия нашла применение и при эмпиеме гемиторакса после пневмонэктомии, суть метода состоит в санации полости, удалении фибринозных отложений [Hollaus P. et al., 1998; Hollaus P. et al., 1999; Porhanov V. et al., 2000], попытках трансторакальной окклюзии свища культи главного бронха с использованием герниостеплера [Kowalewski J. etal., 1999].



Торакоскопия часто оказывается оптимальным методом лечения при патологии средостения, хотя манипуляции в этой зоне весьма сложны и напряженны в силу анатомических соотношений и узкого поля обзора. Тем не менее доброкачественные новообразования средостения, например кисты, нередко оказываются показанием к торакоскопии. S. Hazelrigg и соавт. (1993) наблюдали за 9 больными с кистами средостения, у которых были выполнены торакоскопические вмешательства. Успешные результаты торакоскопического удаления медиастинальных кист приведены как в ранних работах [Acuff Т. et al., 1992; Inui К. et al., 1993], так и в недавних сообщениях [Вишневский А. А. и др., 1996; Torzilli G. et al., 1998; Janssen J. et al., 1998; Lazar G. et al., 1999]. T. Acuff (1994), разработавший торакоскопическую тимэктомию при миастении, считает эту методику альтернативой стернотомии или цервикального доступа.

Что касается новообразований заднего средостения, то, по мнению К. Naunheim (1993), они могут быть легко визуализированы с помощью торакоскопа и, если возможно, удалены. Торакоскопические манипуляции в задних отделах средостения включают дренирование паравертебральных абсцессов [Mack M. et al., 1992], пункцию и удаление бронхогенных кист [Levis R. et al., 1992; Naunheim К., Ап-dms С., 1993], лигирование поврежденного грудного лимфатического протока [Collard J. et al., 1993; Zoetmulder F. et al., 1994] и удаление нейрогенных опухолей [Landreneau R. et al., 1992; Lequaglie С et al., 1994; Dickman С et al., 1996].

Нейрогенные опухоли являются самыми частыми новообразованиями заднего средостения и составляют от 23 до 37 % от всех опухолей средостения [Shields Т., 1992], однако лишь не распространяющиеся в интрадуральное пространство опухоли могут быть удалены с использованием видеотехнологии. М. Riquet и соавт. (1995) опубликовали результаты наблюдений за 26 больными в возрасте от 13 до 78 лет, находившими ся в 5 торакальных центрах Франции. Попытки выполнения торакоскопической операции были предприняты у 18 пациентов; при этом средняя продолжительность вмешательства составляла 92 мин (от 40 до 120 мин).

Переход к традиционной операции потребовался в 3 случаях: у одного больного с паравертебральной шванномой из-за необходимости резекции ребра, у второго из-за кровотечения из внутренней грудной артерии и у третьего из-за кровотечения в зоне внутриспинальной порции шванномы, не обнаруженной при компьютерной томографии. Авторы согласны с мнением К. Naunheim (1993) и R. Landreneau и соавт. (1992), что внутриспинальный рост опухоли является показанием к открытой операции. В целом, по общему мнению французских хирургов, торакоскопия — хорошая альтернатива традиционным вмешательствам в лечении опухолей средостения. Метод был использован у 18 (69 %) больных без осложнений и летальности, хотя переход к открытой операции потребовался у одного из каждых 6 пациентов.

Торакоскопию используют и при заболеваниях пищевода. В 1992 г. R. Dardini и соавт. произвели торакоскопическую резекцию пищевода. A. Casson и R. Inculet (1993) описали торакоскопическую миотомию при ахалазии, a D. Gossot и соавт. (1992) в эксперименте на животных разработали методику торакоскопической эзофагэктомии. В. Dallemagne и соавт. (1992) описали торакоскопическую эзофагэктомию с одномоментной пластикой желудочным стеблем, сформированным под контролем лапароскопа. В 1993 г. J. Collard и P. Kestens выполнили торакоскопическую эзофагэктомию уже у 9 больных. D. Gossot и соавт. (1994) использовали эту методику для резекции пищевода у 15 больных по поводу карциномы (у 10), аденокарциномы (у 1) и рубцовой стриктуры (у 4).

Пищевод мобилизовали торакоскопически, а удаляли через брюшную полость с последующей реконструкцией желудочным стеблем. К. Kawahara и соавт. (1998) сообщают о 26 больных, перенесших эзофагэктомию с видеосопровождением по поводу рака с продолжительностью вмешательств 111 ±25 мин.

Несмотря на то что число наблюдений и не очень велико, полученные результаты демонстрируют возможности торакоскопии.

При перикардиальном выпоте у пациентов с перикардитами различного генеза торакоскопия явилась альтернативой торакотомии и субксифоидальной перикардэктомии с обеспечением адекватного визуального контроля и минимального уровня неблагоприятных последствий. Одними из первых торакоскопическую   перикардэктомию   описали   R. Caccavale (1993), J. Hurleu и соавт. (1995). В 1994 г. W. Frederic и J. Grannis (1994) опубликовали 7 наблюдений, а О. Shapira и соавт. — 3 наблюдения перикардиального выпота с тампонадой сердца у больных со злокачественными опухолями легких и средостения, у которых была успешно выполнена торакоскопическая перикардэктомия. Методика позволяет создать адекватное окно в перикарде для декомпрессии и дренирования под визуальным контролем.

Внутригрудная симпатэктомия является одним из первых торакоскопических вмешательств, автором которого считается J. Hughes (1942). Дальнейшее развитие эндоскопической симпатэктомии связано с именами Е. Ких (1954) и R. Vittmoser (1954, 1992). Прежде показания к этой операции были значительно шире: от гипергидроза ладоней, сосудистых заболеваний и болевого синдрома до стенокардии и бронхиальной астмы [Loose К., Loose D„ 1974; Hardi R., 1982; Wagner R., Sattler P., 1993].

В течение последнего десятилетия эту операцию выполняют почти исключительно при идиопатическом гипергидрозе ладоней, подмышечных областей и лица, который встречается с частотой 1 % и оказывает весьма существенное отрицательное влияние на качество жизни больных [Adar R. et al., 1977; Noppen M. et al., 1994]. Опубликовано много работ, посвященных торакоскопической симпатэктомии [Horgan К. et al., 1984; Toomes H., Linder A., 1989; Lin С, 1990; Byrne J. et al., 1990; Edmonson R. et al., 1992]. Значительный опыт отражен в публикациях G. Glaes и соавт. (1993, 1994, 1995), в которых продемонстрирован клинический эффект торакоскопической симпатэктомии у 833 из 850 больных, оперированных по поводу идиопатического гипергидроза.

Другие заболевания, такие как синдром Рейно, атрофия Судека, болезнь артериальной окклюзии и плече-предплечный синдром, объединенные современной классификацией в категорию симпатической рефлекторной дистрофии, а также мигрень, при которой консервативная терапия неэффективна, являются показаниями к торакоскопической симпатэктомии, однако требуют дополнительного клинического подтверждения [lams W., 1993; Friedel G. et al., 1993].

Наиболее спорна и дискутабельна роль торакоскопии в диагностике и лечении рака легкого. Первыми, кто использовал торакоскопию для предоперационной диагностики и оценки распространенности рака легкого, были D. Weissberg и соавт. (1981), и длительное время у них почти не было сторонников. В 1987 г. в Национальном отчете Общества пульмонологов франкоговорящих стран были рассмотрены все показания к торакоскопии. Среди 207 врачебных бригад, выполнивших в совокупности 3400 торакоскопических исследований, только одна использовала этот метод для определения стадии рака легкого [Wihlm J., 1995].

Роль торакоскопии в предоперационном обследовании в наше время уже никто не оспаривает, однако большие сомнения вызывает расширение показаний к торакоскопической лобэктомии или пневмонэктомии при раке легкого.

Несмотря на то что с конца 1991 г. в ряде клиник США и Европы [Lewis R. et al.,  1992; Landreneau R. et al.,
1992; Roviaro G. et al., 1993; Under A. et al., 1993], а затем и в России [Порханов В. А., 1996; Сигал Е. И., 1999; Ясногородский О. О., 2000] выполняют анатомические резекции легкого с видеосопровождением, часто это попытки прежде всего продемонстрировать возможности торакоскопии.

По мнению G. Roviaro и соавт. (1993), опубликовавших результаты 20 резекций легкого, в том числе 2 пневмонэктомии, 17 лобэктомии и 1 сегментэктомии, использование торакоскопии при раке легкого остается спорным, однако может рассматриваться в качестве варианта при небольших периферических опухолях. W. Walker и соавт. (1993) считают, что больные, у которых возможны торакоскопические операции, составляют очень небольшую часть больных раком легкого. Производить лоб- или пневмонэктомию с видеосопровождением следует лишь у больных, имеющих достаточные функциональные резервы, способных перенести традиционную операцию, так как она может потребоваться в любой момент [Lewis R. et al., 1997].

С точки зрения R. Giudicelli и соавт. (1994), торакоскопию можно использовать только у очень тщательно отобранных больных; при этом атипичная резекция может считаться обоснованной и радикальной, если она выполнена на достаточном удалении от опухоли у пациентов с нарушенными функциональными показателями, которые не в состоянии перенести анатомическую резекцию. Торакоскопические операции возможны лишь у больных с небольшими периферическими опухолями при отсутствии рентгенологических признаков поражения лимфатических узлов корня легкого и средостения. J. Loscertales и соавт. (1997), имеющие опыт торакоскопического определения резектабельности и анатомических легочных резекций у 296 больных (21 пневмонэктомия, 5 билобэктомий и 46 лобэктомии) с летальностью 4,2 %, считают торакоскопические вмешательства и операции с видеосопровождением достойной альтернативой традиционной хирургии.

В более поздних публикациях [Сигал Е. И., 1999; Ясногородский О. О., 2000; Jaklitsch M. et al., 1999; Johnson D., 1999] уже конкретизированы противопоказания к операциям с видеосопровождением при раке легкого. Солитарные легочные метастазы — одно из показаний к торакоскопическому вмешательству; при этом выполняют атипичную резекцию с помощью эндостеплера [Krasna M., Nazem A., 1991; Mack M. et al., 1992; Dowling R. et al., 1992; Schwarz С et al, 1994; Swanson S. et al., 1999], неодимового ИАГ-лазера [Dowling R. et al., 1992] и иногда обычных сшивающих аппаратов, вводимых из мини-доступа [Ясногородский О. О. и др., 1996, 1997, 1998; Liu H. et al., 1993].

При двусторонних метастазах R. Dowling и соавт. (1992) выполняли торакоскопическую резекцию раздельно с каждой стороны с интервалом 1 нед, D. Jones и соавт. (1994) произвели операцию на противоположном легком через 3 дня, a W. Turnage и соавт. (1994) осуществили одномоментную резекцию двусторонних метастазов фибросаркомы.

По мнению указанных авторов, современная торакоскопия позволяет достаточно легко удалить поверхностно расположенные опухолевые узлы, а затруднения возникают при локализации метастазов глубоко в легочной ткани, что усугубляется невозможностью пальпации и требует тщательной до- и интраоперационной диагностики с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии и ультрасонографии [De Kerviler E. et al.,  1996; Hoffmann H., Dienemann H., 1999].

Успешное применение торакоскопии в диагностике и лечении многих заболеваний органов грудной полости привело к более активному использованию этого метода при открытой и закрытой травме груди [Комаров И., Отто Т., 1996; Порханов В. А., 1996; Under A. et al., 1993; Wong M. et al., 1996; Brusov P. et al., 1998], а также при последствиях операционной травмы. Описаны перевязка грудного лимфатического протока при послеоперационном хилотораксе [Shirai Т. et al., 1991; Kent R., Pinson Т., 1993; Zoetmulder F. et al., 1994],   лечение   послеоперационных   бронхиальных фистул [Комаров И., Отто Т., 1996; Aasebo U., 1989; Hollaus P. et al., 1999; Kowalewski J. et al., 1999], извлечение из плевральной полости инородных тел и оторвавшихся дренажей [Порханов В. А., 1996; Albrink M., McAllister E., 1994].

Область применения торакоскопии не ограничена только перечисленными показаниями, но включает также вмешательства по поводу бронхоэктазов [Ясногородский О. О., 2000], аневризм внутренней грудной артерии [Millner R. et al., 1991; Brown W., 1994], открытого артериального протока [Forster R. et al., 1993; Forster R., Scheld H., 1994], хиатальной грыжи [Demos J. et al., 1994], вентрикулярных аритмий [Ely S., Kron I., 1993; Brown W., 1994], релаксации диафрагмы [Lobe Т., 1994].

Уже упоминалось об идее использования так называемой утилитарной мини-торакотомии в начале торакоскопического вмешательства [Giudicelli R. et al., 1994, 1995], которая не только нивелирует один из недостатков торакоскопии (невозможность пальпации), но и позволяет использовать традиционные сшивающие аппараты и инструменты.

В 1994 г. фирмой «Karl Storz» (Германия) по рекомендации R. Giudicelli и соавт. создан базовый набор инструментов для вмешательств, выполняемых из мини-доступа с видеосопровождением. В комплект входят пинцеты, диссекторы, зажимы, ретракторы и ножницы, которые принципиально отличаются от традиционных инструментов наличием S-образного изгиба с сочленением, расположенным в средней части, что позволяет с большей свободой манипулировать в гемитораксе из мини-доступа, не закрывая при этом поле зрения в оперируемой зоне.

Мини-торакотомия в торакоскопической хирургии позволяет использовать не только специальные инструменты, но и обычные инструменты с удлиненными браншами, а также традиционные сшивающие аппараты; при этом наряду со значительным уменьшением стоимости и продолжительности вмешательства функциональные результаты и косметический эффект принципиально не отличаются от таковых после торакоскопических операций [Ясногородский О. О., 2000; Giudicelli R. et al., 1994].

Приведенный исторический экскурс свидетельствует об интенсивном развитии торакоскопической хирургии.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия