Функциональная диагностика при планируемом торакоскопическом вмешательстве

29 Января в 12:24 593 0


Для торакального хирурга важно выявить больных, у которых имеются факторы риска и неприемлемо высокий операционный риск торакотомии и резекции легкого. При торакоскопических операциях отмечено меньшее угнетение функции легких. Причинами ухудшения функции легких после торакотомии и резекции легкого являются механическое угнетение экскурсии легких, обусловленное операционной травмой, и уменьшение объема легочной паренхимы.

Взаимодействие указанных причин угнетения функции легких в послеоперационном периоде не определено количественно, поэтому преимущество торакоскопических операций основывается всего лишь на теоретических предпосылках. Однако торакоскопические операции можно выполнять у больных, у которых невозможно произвести торакотомию из-за сниженной функции легких. Но вследствие вероятной конверсии при оценке состояния функции легких следует придерживаться традиционных критериев, которые учитывают перед торакотомией.

Предоперационная оценка функции легких начинается с анализа показателей газов артериальной крови и спирометрических тестов. Исследование газового состава крови помогает выделить больных, составляющих группу высокого операционного риска. Значительная гипоксемия (Р02 менее 60 мм рт. ст., насыщение крови кислородом менее 90 % и РС02 более 45 мм рт. ст.) является противопоказанием для торакотомии и резекции легкого.
В 1974 г. J. Miller разработал ряд физиологических критериев для оценки возможности резекции легкого, а в 1993 г. сообщил о выполненных за 16 лет 2340 операциях с использованием этих критериев при предоперационной оценке состояния больных.

Послеоперационная летальность значительно снизилась и менее чем 1 % больных было отказано в операции. Исследовали следующие показатели: мощность (объем) форсированного выдоха в секунду (FEV,), максимальную спонтанную вентиляцию (MW) и скорость потока форсированного выдоха от 25 до 75 % жизненной емкости легких (FEF25_75%). Критериями для оценки возможности пневмонэктомии были FEV, > 2 л, FEF25„75 % > 1,6 ли MW > 55 % от  предполагаемого,   адекватными  критериями лобэктомии были FEV, > 1 л, FEF25_75% > 0,6 л и MVV > 40 %, сегментарной и краевой резекции легкого — FEV, > 0,6 л, FEF25_75 % > 0,6 л и MW > 35 %. Эти критерии также могут быть использованы для определения объема оперативного вмешательства, который способен перенести больной. В комбинации с количественным радионуклидным перфузионным сканированием спирометрические тесты могут быть использованы для прогнозирования FEV, в послеоперационном периоде.



В 1974 г. Т. DeMeester разработал метод радионуклидного исследования. Этот метод позволяет количественно определить функциональные возможности каждого легкого и даже легочных сегментов. На основании этой информации можно прогнозировать FEV, в послеоперационном периоде. Прогнозируемый послеоперационный показатель при выполнении резекции легкого должен составлять не менее 800 мл. Этот показатель основан на работах G. Olsen (1975) и P. Lockwood (1973), которые определили, что прогнозируемый послеоперационный показатель должен составлять от 0,8 до 1,2 л; при таком показателе не будет послеоперационной гиперкапнии.

У некоторых больных значения указанных критериев не позволяют выполнить операцию, но у них все же есть физиологический резерв, дающий возможность проводить оперативное лечение. Определить больных, имеющих физиологический резерв, помогают различные тесты с физической нагрузкой, позволяющие оценить функцию сердца и легких. J. Re-ichel (1972) оценивал возможность пневмонэктомии с помощью 4-минутной ходьбы на тренажере. Ряд исследователей изучали максимальное поглощение кислорода как прогностический фактор послеоперационной летальности.

При значении показателя более 20 мл на 1 кг массы тела в 1 мин торакотомия и резекция легкого считались допустимыми, при значении менее 15 мл на 1 кг массы тела в 1 мин была высокой летальность и часто развивались осложнения. Однако не все исследователи считают этот показатель точным прогностическим критерием [Colman N. С. et al., 1982]. D. Holden и соавт. (1992) оценивали максимальное поглощение кислорода, 6-минутную ходьбу и подъем по лестнице у 16 больных раком легких.

Шестиминутная ходьба на расстояние более 400 м и подъем по лестнице более чем на 44 ступеньки давали возможность прогнозировать хороший исход операции. Измерение максимального поглощения кислорода оказалось малоинформативным. У больных, у которых предполагается торакальная операция, часто имеются факторы риска, влияющие на развитие кардиальных осложнений: инфаркт миокарда и сердечная недостаточность, преклонный возраст, длительное курение, артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия, что требует тщательного изучения при оценке состояния сердечно-сосудистой системы с соответствующей предоперационной подготовкой, минимизирующей вероятные осложнения.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия