Эндостеплеры и традиционные сшивающие аппараты для торакосконических вмешательств

29 Января в 11:19 3230 0


В 1908 г. венгерским хирургом Н. Hultl и инженером V. Fischer был создан первый степлер, который позволял накладывать 4 ряда скобочных швов с рассечением тканей между ними и успешно использовался в абдоминальной хирургии до 1921 г. Следующим шагом в развитии степлер-техники явилось создание в 1921 г. немецким хирургом Von Petz сшивающего аппарата, накладывающего 2 ряда серебряных скобок, а затем и его модификаций [Sandor S., 1936]. Прообразом современных степлеров можно считать аппарат, предложенный в 1934 г. F. von Ulm. Одним движением вертикальных рукояток рычажный привод и толкатель производили прошивание тканей всеми скобками одномоментно. Это был первый из известных степлеров, в котором имелась сменная кассета со скобками.

Первым отечественным сшивающим аппаратом, созданным в 1954 г. А. А. Стрекопытовым, Н. С. Горкиным и А. Д. Гариным для применения в легочной хирургии, явился УКБ-25, который произвел подлинный переворот в отношении хирургов к сшивающим аппаратам. Аппарат был уникален тем, что накладывал скобки параллельно оси бронха (ранее считали, что подобное расположение скобок в меньшей степени нарушает кровоснабжение культи). Опыт использования этого аппарата, накопленный Н. М. Амосовым (1961), А. Н. Бакулевым (1965), П. И. Андросовым (1968), Л. К. Богушем (1968), Ф. Г. Угловым (1970), показал значительные преимущества механического шва по сравнению с ручным, прежде всего благодаря значительно менее выраженной реакции тканей на металлическую скобку. Кроме того, экпериментально доказано [Савченко Е. Д.,  1957], что эпителизамерно к 5—6-му дню).

В 1957 г. появился аппарат УКЛ (А. А. Стрекопытов и соавт.), предназначенный для ушивания корня легкого целиком (методика, позднее признанная абсолютно порочной). В нем уже воплощены черты современных степлеров: два ряда скобок, накладываемых поперечно оси органа в шахматном порядке. УКЛ-60, а затем и УКЛ-40 приобрели широчайшую популярность практически во всех областях хирургии, их используют и по сей день во многих клиниках страны. О весьма разноречивых результатах применения в легочной хирургии как УКБ, так и УКЛ свидетельствует ряд публикаций.

Л. В. Успенский и соавт. (1991), описывая 30-летний опыт применения сшивающих аппаратов в легочной хирургии (2,5 тыс. операций) при обработке как долевого, так и главного бронха, отдают предпочтение аппаратам УКБ и УБ; при этом несостоятельность культи главного бронха в ранние сроки (до 7 дней) наблюдали в 10 % случаев. По данным М. И. Давыдова (1992), при раке легкого ушивание бронха с помощью УКБ сопровождается достаточно низкой частотой бронхиальных свищей: 1,4 % после лобэктомии и 3,9 % после пневмонэктомии. В. А. Порханов и соавт. (1992) отмечают значительно большую частоту осложнений при использовании УКБ.

В 1960 г. покупка США лицензии на производство УКЛ послужила поводом для создания фирмы USSC. В дальнейшем благодаря исследованиям М. Ravitch и соавт. (1964) созданы аппараты серии «ТА Premium», в которых решена проблема прошивания тканей разной толщины за счет кассет со скобками разного размера с различным зазором сшивания, а затем и новое поколение аппаратов — серия «GIA Premium».

В 1991 г. фирмой USSC были созданы новые аппараты серии GIA: ENDO GIA-30; в 1993 г. - ENDO GIA-60, а чуть позже фирмой «Ethicon» выпущены серия эндостеплеров EZ45G, EZ45B, EZ45BS, ET45G, ЕТ45Т, NK45G, NK45B и артикуляционные эндостеплеры АТВ35, ATB35S, ATW35, без которых, вероятно, немыслимо было бы столь бурное развитие эндоскопической хирургии. В степлерах американских конструкторов размер скобки жестко увязан с зазором сшивания; это позволяет добиться идеальной В-образной формы скобки, сохраняющей кровоснабжение прошитой части органа, что доказано исследованиями микроциркуляции (рис. 2.4) в зоне скобочного шва.

bronhi_2_4.jpg
Рис. 2.4. Микроциркуляция в зоне скобочного шва [Goldman A., 1964].

В России одно из направлений в развитии степлер-техники связано с именем конструктора Э. М. Акопова, который при создании серии сшивающих аппаратов УДО использовал и новый принцип закрытия скобки: загиб ее не на 180°, а на 270°. За счет изменений степени загиба скобки от О-образной до неполной В-образной (рис. 2.5), иначе решена проблема прошивания тканей разной толщины скобками одного размера без ухудшения качества шва.

bronhi_2_5.jpg
Рис. 2.5. Формы стежков, получаемые на минимальном (а) и максимальном (б) зазорах сшивания [Акопов Э. М., 1984].

Почти 20-летний опыт использования сшивающих аппаратов серии УДО в традиционной легочной хирургии [Лукомский Г. И. и др., 1988, 1991; Шулутко А. М. и др., 1995; Ясногородский О. О. и др., 2002] позволяет считать их на сегодняшний день лучшими из отечественных и многих зарубежных линейных степлеров. В общей сложности за это время аппаратами серии УДО наложено более 8 тыс. механических швов на сосуды корня легкого, бронхи, легочную паренхиму и предсердие при объеме оперативных вмешательств от атипичной резекции и сегментэктомии до расширенной пневмонэктомии.

Одним из основных преимуществ аппаратов серии УДО является значительно меньший (в 1,5—2 раза), чем у аппаратов УО, УКЛ, УС, THG, ТА, GIA и др., размер поперечного сечения шьющей части и упорной губки. Это расширяет возможности их использования, позволяя подвести губку ушивателя к месту наложения шва через узкий канал в мягких тканях и вместо одного двухрядного шва наложить два: на центральную и на удаляемую культи крупного сосуда, причем конструктивные особенности исключают необходимость извлечения из раны упорного корпуса после первого шва, поскольку скобочный корпус вынимается и смена кассеты осуществляется вне операционного поля.



Аппараты серии УДО создают более изящный шов с меньшим надскобочным валиком и благодаря применению скобочных стежков с кольцеобразным загибом обеспечивают сшивание стенок органа с широким диапазоном толщины при сшивании на минимальных зазорах. Возможность регулирования зазора сшивания (от 0,3 до 1,2 мм в УДО-20, от 0,4 до 1,4 мм в УДО-30, от 0,7 до 1,8 мм в УДО-38, от 0,9 до 2,5 мм в УДО-40 и УДО-60) позволяет избежать излишнего сдавления и раздавливания прошиваемых тканей разной толщины. По своим техническим характеристикам описываемые аппараты дополняют друг друга и в зависимости от условий существует возможность выбора того или иного аппарата в процессе вмешательства.

Одной из особенностей аппаратов серии УДО является то, что длина накладываемых ими скобочных швов больше расстояния между ограничителями тканей; это гарантирует прошивание краев органа, сжатого магазином и матрицей. Указанная особенность важна при манипуляциях в стесненных условиях, плохом обзоре, затрудненном доступе, короткой культе ушиваемого органа, часто прикрытой окружающими тканями.

С учетом размеров скобок и зазоров сшивания оптимальными для ушивания сосудов корня легкого являются аппараты УДО-20 (размер скобок 0,15 х 2 х 2,7 мм) и УДО-30 (0,2 х 2,4 х 3,2 мм), для прошивания сегментарных и долевых бронхов — аппарат УДО-38, для обработки главного бронха — УДО-40 (модификация УДО-38 с аналогичными размерами шьющей части и всего аппарата, с упорной губкой 4 мм вместо 8 мм в известных аналогах). Если в аппарате УДО-38 используют скобки размером 0,2 х з х 4 мм, то в аппаратах УДО-40 и УДО-60 - 0,25 х 4 х 5,5 мм.

Интраоперационных осложнений, связанных с применением аппаратов серии УДО в традиционной легочной хирургии, мы не наблюдали; во всех случаях достигался надежный гемоц аэростаз. В течение всего срока использования аппаратов этой серии не отмечено осложнений в виде несостоятельности культи долевого бронха с формированием бронхоплеврального свища после лоб- или билобэктомии. В то же время после пневмонэктомии по поводу рака легкого несостоятельность культи главного бронха при обработке его аппаратом УДО-40 составила в среднем 2,5 %, причем в поздние сроки (более 3 нед) после вмешательства, и не зависела от способа обработки культи. Тем не менее оптимальной схемой сжатия и прошивания бронха мы считаем вариант, при котором мембранозная часть бронха складывается медиально с симметричным сдавлением хрящевых полуколец. При этом прошивание, как правило, осуществляют на зазорах, близких к максимальным (до 1,8 мм в УДО-38 и до 2,5 мм в УДО-40 и УДО-60).

Опыт применения аппаратов серии УДО в традиционной легочной хирургии показал их несомненные преимущества перед отечественными и зарубежными аналогами и позволил использовать их с абсолютной уверенностью в надежности и при операциях с видеосопровождением.

Роль эндостеплеров (ENDO GIA-30, ENDO GIA-60 «Auto Suture», EZ45G, EZ45B «Ethicon») в торакоскопической хирургии неоспорима и несомненна, но в определенных пределах. Если адекватное выполнение таких вмешательств, как торакоскопическая атипичная резекция легкого, производимая по поводу диссеминированного процесса (с целью верификации), буллезной болезни или небольшого периферического образования, сомнительно без применения эндостеплеров, то торакоскопическая систематизированная резекция легкого (лоб-, билоб- и пневмонэктомия), предусматривающая обработку таких анатомических структур, как долевой, промежуточный или главный бронх, с использованием эндостеплеров, на наш взгляд, не может быть выполнена полноценно по ряду причин.

Во-первых, в силу конструктивных особенностей эндостеплеров (ножницеобразное сжатие тканей) и анатомического строения бронхиальной стенки, имеющей достаточно жесткий каркас из-за хрящевых полуколец, не может быть равномерного сжатия бронха между магазином и матрицей. Неравномерное сжатие так или иначе ведет и к деформации скобочного шва, неполноценному загибу скобок, что увеличивает риск возможной ранней несостоятельности культи бронха, особенно после пневмонэктомии.

Во-вторых, использование эндостеплеров для обработки бронха требует выделения его на достаточно большом протяжении, если учесть ширину шьющей части наиболее популярных аппаратов.

В-третьих, полноценная обработка главного бронха эндостеплером невозможна еще и в силу анатомических соотношений его с сосудами корня легкого и дугой аорты, поскольку при этом не только крайне сложно оценить длину культи, но и, как правило, сшиваются неоднородные ткани стенки бронха, что увеличивает риск развития несостоятельности шва.

Параметры основных эндостеплеров и аппаратов серии УДО приведены в табл. 2.1.

Таблица 2.1. Некоторые параметры современных эндостеплеров и аппаратов серии УДО
br_tab_8.jpg


Сравнение указанных параметров свидетельствует отнюдь не в пользу эндостеплеров, если учесть соотношение между высотой используемой скобки и шириной кассеты, от чего в немалой степени зависит площадь травмируемой в момент сжатия и сдавления аппаратом культи бронха. При использовании аппаратов серии УДО во время вмешательств из мини-доступа с видеосопровождением мы не наблюдали интраоперационных осложнений, связанных с их работой. Во всех случаях удавалось добиться надежного гемо- и аэростаза.

Сравнение стоимости аппаратов серии УДО и эндостеплеров также оказывается далеко не в пользу последних, что немаловажно в условиях особенностей финансирования отечественного здравоохранения, препятствующих широкому использованию видеотехнологии в хирургии. Использование традиционных инструментов и аппаратов серии УДО при операциях из мини-доступа с видеосопровождением позволяет сделать метод более доступным для большинства больных.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия