Раздел медицины:

Онкология

Рак эндометрия - эпидемиология, факторы риска, патология

21 Марта в 8:20 315 0

Эпидемиология

В течение последних десятилетий во всем мире отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты развития гормонозависимых опухолей, что в первую очередь относится к раку тела матки.

По данным статистических исследований разных авторов, за последние 10 лет заболеваемость раком тела матки в России возросла в среднем на 53%.

На протяжении последних 5 лет заболеваемость женского населения России злокачественными опухолями тела матки составляла 6,4-6,5%.

При этом заболеваемость раком эндометрия в различных регионах России варьирует в диапазоне 5,9-22,7 на 100000 женского населения.  Стандартизованный показатель равен 19,1 на 100000 женского населения.

Несмотря на совершенствование методов диагностики рака эндометрия, частота обнаружения рака эндометрия при профилактических осмотрах не превышает 10,7%.

Наиболее высокие показатели заболеваемости опухолями тела матки отмечаются в возрастном периоде 50-69 лет (рис. 22). В условиях увеличения продолжительности жизни, в первую очередь женского населения, это ещё больше подчёркивает необходимость онкологической настороженности в старших возрастных группах населения.

ongin_22.jpg
Puc. 22. Заболеваемость раком эндометрия (%) в различных возрастных группах.

Рост заболеваемости раком тела матки делает крайне актуальным не только усовершенствование методов лечения больных, но в первую очередь целенаправленного поиска возможностей выявления ранних стадий рака и методов профилактики возникновения злокачественных процессов на этапе предопухолевых изменений.

При анализе распределения по стадиям опухолей тела матки складывается достаточно благоприятная картина (рис. 23). Больше половины из них, по нашим данным, диагностируются в стадиях.

ongin_23.jpg
Puc. 23. Распределение по стадиям злокачественных новообразований тела матки в Омской области.

По показателям летальности нет такой значительной разницы, как по распределению по стадиям. Больше того, показатели летальности в I-II стадиях при раке эндометрия выше, чем при раке шейки матки. Данный вывод является ещё одним поводом, заставляющим нас изменить представление о раке эндометрия как об опухоли с достаточно благоприятным течением и исходом.

Факторы риска и предопухолевая патология

Факторы риска

Современная концепция о патогенезе гиперпластических процессов эндометрия сформулирована как системное поражение организма больных на различных этапах их жизни, что требует углубленного комплексного обследования каждой пациентки перед назначением целенаправленных лечебных воздействий.

Преморбидный фон

1) у 2/3 больных высокая степень наследственной отягощенности:

- экстрагенитальными заболеваниями (заболевания пищеварительной, сердечно-сосудистой систем);
- гинекологическими заболеваниями (миома матки и/или аденомиоз) (рис. 24);

ongin_24.jpg
Puc. 24. Множественная миома матки.

- опухоли легких, молочных желез, рак гениталий (в I и II поколении родственников).

2) более 1/3 больных подвергались неблагоприятным воздействиям на все органы репродуктивной системы в период внутриутробного развития.

3) у 1/2 больных гиперпластическими процессами предшествует миома (или) и эндометриоз матки.

4) факторы внешней среды: стрессы, смена климата, профессиональные вредности.

5) заболевания желудочно-кишечно-печеночного комплекса, аллергические процессы.

6) ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет - классическая триада факторов риска рака эндометрия.

Гормональные нарушения с преобладанием гиперэстрогении

Тема гиперэстрогении самая обсуждаемая в специальной литературе. В настоящее время большое количество исследователей склоняются к мнению, что важнее не абсолютное повышение концентрации эстрогенных гормонов, а нарушение баланса как между этими фракциями, так и в соотношении эстрогенов и прогестерона (так называемая относительная гиперэстрогения).

Рецепторные нарушения в процессе патогенеза рака эндометрия

Влияние эстрогенов на эндометрий определяется их способностью связываться с эстрогенными рецепторами на клеточном уровне. Прогестерон обладает ингибирующим свойством по отношению к эстрогенным рецепторам, оказывает антиэстроненный эффект и предотвращает эстрогениндуцируемое клеточное деление.

Содержание цитозольных рецепторов прогестерона при пролиферативных процессах эндометрия колеблется в широких пределах, в то же время невыясненным остаётся, как изменяется рецепторный аппарат эндометрия при переходе от гиперпластического состояния в неопластическое. Ряд авторов считают, что при раке эндометрия количество прогестероновых рецепторов ниже, чем в нормальном эндометрии.

Изменения диффузной эндокринной системы (APUD)

Повышенное содержание апудоцитов выявлено при раке эндометрия в 19-26% наблюдений. Эти эндокринные клетки вырабатывают биогенные амины и пептидные гормоны - серотонин, норадреналин, мелатонин. Гиперплазия апудоцитов эндометрия способствует развитию эндокринно-обменного паранеопластического синдрома, присущего первому патогенетическому варианту рака эндометрия и влияет на клиническое лечение опухоли, ингибируя процессы деления клеток.


Нормальный эндометрий содержит апудоциты в небольшом количестве. В атрофичном эндометрии они отсутствуют, что связано с низким уровнем происходящих в нем обменных процессов. Частота обнаружения апудоцитов в эндометрии при железистой гиперплазии эндометрия (ЖГЭ) составляет 18,3%, при атипической гиперплазии эндометрия (АГЭ) - 25%.

Серотонин и норадреналин, синтезируемые в эндокринных клетках рака эндометрия, обладают антипролиферативной активностью. Это может служить косвенным объяснением более благоприятного клинического течения при первом патогенетическом варианте рецепторов эстрогена (РЭ). Вместе с тем обнаружение высокого содержания апудоцитов у больных ЖГЭ и АГЭ указывает на высокий риск малигнизации.

Предраковая патология

Традиционно в качестве фоновой и предраковой патологии при изучении злокачественных опухолей матки рассматривают гиперпластические процессы эндометрия, выделяя три основные формы - железистая гиперплазия, эндометриальные полипы и атипическая гиперплазия эндометрия. Далее мы приведём классификацию, дающую наиболее точные представления об этой патологии.

Гистологическая классификация опухолей женского полового тракта (1994 год):

I. Типичная гиперплазия эндометрия:

1) простая гиперплазия без атипии (рис. 25);
2) сложная гиперплазия без атипии (аденоматоз без атипии).

ongin_25.jpg
Рис. 25. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Соответствует типичной простой гиперплазии по приведённой классификации.

II. Атипичная гиперплазия эндометрия:

1) простая атипичная гиперплазия;
2) сложная атипичная гиперплазия (аденоматоз с атипией).

ongin_26.jpg
Рис. 26. Аденокарцинома эндометрия. а - прорастание стенки матки до серозной оболочки; б - гистологическое строение, ув. х. 100.

Железистая гиперплазия эндометрия часто определяется у больных с ановуляторными маточными кровотечениями. Железистая и железисто-кистозная гиперплазия - по существу равнозначные процессы. Различие между ними состоит в наличии кистознорасширенных желез при железисто-кистозной форме гиперплазии и отсутствии кист при железистой гиперплазии. Поэтому считают, что принципиальной разницы между указанными видами гиперплазии не существует. Такая патология соответствует типичной гиперплазии эндометрия (согласно гистологической классификации 1994 года).

Полипы эндометрия развиваются вследствие пролиферации желез базального слоя эндометрия. Полипы имеют ножку, состоящую из фиброзной и гладкомышечной ткани, чаще располагаются в области дна и трубных углов матки. Различают следующие формы полипов эндометрия: железистые, железисто-фиброзные и фиброзные. Если в железах полипа находят атипию эпителия, следует ставить диагноз не «аденоматозного полипа», а «атипической гиперплазии в полипе». Малигнизация эндометриальных полипов составляет 2-5%, но в постменопаузе частота малигнизации достигает 10%.

Атипическая гиперплазия эндометрия может развиваться как в утолщенном (гиперплазированном), так и в истонченном (атрофическом) эндометрии и в полипах. Атипическая гиперплазия эндометрии может быть локальной и диффузной.

Выделяют 3 формы АГЭ: слабую, умеренную, тяжелую. Дискуссионным остается вопрос о правомерности диагноза «carcinoma in situ» эндометрия. С точки зрения онкологов тяжелая атипическая гиперплазия эндометрии эквивалентна современным представлениям о преинвазивном раке. Но гистологический диагноз «carcinoma in situ» при исследовании соскобов проблематичен, так как тяжелую АГЭ трудно дифференцировать от высокодифференцированной аденокарциномы. Hertig (1984) наблюдал развитие рака в 26,7% случаев при слабой и в 81,8% при умеренной атипической гиперплазии эндометрия.

Во всех случаях тяжелой формы АГЭ, которую он обозначал как «carcinoma in situ», отмечена прогрессия в инвазивный рак. Сводные данные литературы дают следующие показатели: прогрессия АГЭ в инвазивный рак (рис.26) отмечается в 20-50% наблюдений (в среднем 40%) на протяжении от 1 года до 13 лет, что определяет необходимость ее выявления и безотлагательного лечения.

Хотелось бы остановиться на встречающихся терминах - атипическая гиперплазия и аденоматозная гиперплазия эндометрия. С точки зрения приведённой классификации, это два разных патологических процесса. Аденоматозной может являться и типичная гиперплазия. Однако в

Международной классификации болезней десятого пересмотра, для этой патологии приводится лишь одна нозологическая форма - «N 85,1» и соответствующая ей запись - «атипическая (аденоматозная) гиперплазия». То есть, по мнению авторов, клинически нет разницы между атипией и аденоматозом. Чтобы не входить в противоречие с гистологической классификацией, мы предлагаем при формулировке диагноза использовать только термин «атипическая гиперплазия эндометрия» и не обозначать диагноз как «аденоматозная гиперплазия».

А.С. Марьенко, A.И. Новиков, В.К. Косенок, В.А. Акулинин
Похожие статьи
  • 26-03-2013 28695 34
    Рак эндометрия. Эхография

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесоо...

    Матка - карцинома эндометрия и миомы
  • 26-03-2013 12914 58
    Миома матки в допплерографии. Эхография

    При ультразвуковом исследовании в большинстве наблюдений миомы отмечается увеличение размеров матки. Исключение составляют случаи миоматозных узлов небольших размеров. Эхография позволяет легко диагностировать миоматозные узлы диаметром более 10 мм. Интерпретация визуализируемых в структуре миометри...

    Матка - карцинома эндометрия и миомы
  • 26-03-2013 10937 37
    Миома матки. Допплерография

    Важную дополнительную информацию о миоматозных узлах дает оценка особенностей их васкуляризации путем допплерографии. Васкуляризацию оценивают на основании как особенностей локализации визуализируемых сосудов, так и состояния сосудистой резистентности маточных артерий, артерий, снабжающих миоматозны...

    Матка - карцинома эндометрия и миомы
показать еще
 
Категории