Однопучковая «анатомичная» реконструкция передней крестообразной связки коленного сустава

13 Апреля в 15:57 1505 0


Совершенствование классической методики «золотого стандарта» реконструкции передней крестообразной связкиявляется одним из важнейших направлений развития современной органосохраняющей хирургии коленного сустава.

Данные публикаций последних 3-5 лет свидетельствуют о том, что до 30 % больных, оперированных по этой методике, выявляют различную степень остаточной ротационной нестабильности сустава. Беспристрастный анализ принципиальной схемы такой операции показывает, что изначально «анатомичность» расположения трансплантата приносят в жертву его «изометричности», как основополагающему принципу реконструкции связочного аппарата любого сустава. Трансплантату придают более вертикальное в сравнении с оригинальной ИКС положение, дублируя лишь переднемедиальный ее пучок.

В связи с этим основным механизмом такого совершенствования на сегодняшний день является применение «анатомичного» трансплантата, по подобию этой связки состоящего из двух пучков, переднемедиального и заднелатерального и ориентированного в косом положении в отношении суставных поверхностей большеберцовой кости. С точки зрения биомеханики каждый пучок сам по себе «неизометричен», но «изометрична» связка в целом, как комплексная структура. Главным недостатком этого трансплантата является значительное техническое усложнение такой операции со всеми вытекающими из этого последствиями.

Альтернативным и технически более простым вариантом такой двухпучковой «анатомичной» реконструкции передней крестообразной связки является ее однопучковая пластика трансплантатом, располагающимся по оси оригинальной связки, взятой в целом. Зоны фиксации такого трансплантата располагаются в центрах зон фиксации этой связки. Внешнее отличие такого варианта однопучковой реконструкции от классической заключается в более горизонтальном, по сути, косом положении трансплантата в сравнении с традиционным вертикальным. Технически при выполнении операции в положении сгибания голени под прямым углом по классической эндоскопической транстибиальной методике канал в латеральном мыщелке бедренной кости формируют на 11.00 часах для правого коленного сустава и на 13.00 часах для левого. При однопучковой «анатомичной» реконструкции его располагают на 9.30-10.00 часах для правого сустава и на 14-14.30 часах для левого.



За 4,5 года в ортопедическом отделении клиники ВТО проведено 353 эндоскопических транстибиальных реконструкций передней крестообразной связки с использованием трансплантата центральной трети связки надколенника (В-Т-В). Начиная с мая 2008 года все 167 операций в выполнены в однопучковом «анатомичном» варианте.

Нами выявлена важная особенность технического исполнения таких операций, не встречавшаяся в доступных нам публикациях. Суть ее состоит в том, что для обеспечения изометричности реконструируемой связки она должна располагаться в косом натянутом положении, как при сгибании, так и при разгибании голени. Для этого канал в латеральном мыщелке бедренной кости во фронтальной плоскости мы не только «опускали» на латеральной стенке межмыщелковой ямки на 9.30-10.00 часов для правого коленного сустава и на 14.00-14.30 для левого, но и смещали кпереди в сагиттальной плоскости не на стандартные 7 мм, а на 11-12 мм. При этом задняя стенка формированного нами канала составляла уже не 2, а 6-7 мм.

Технически это требует использования бедренного инструмента-направителя с увеличенным офсетом до 11-12 мм. В своей работе мы использовали стандартный направитель фирмы Storz с максимальным офсетом в 7 мм, ориентируясь не строго по задневерхнему краю латерального мыщелка, а на 4-5 мм кпереди от него. Соблюдение этих особенностей формирования канала в латеральном мыщелке бедренной кости в подавляющем большинстве случаев обеспечило необходимую изометричность «анатомично» расположенных однопучковых трансплантатов передней крестообразной связки.


О. В. Рикун, Г. Г. Абрамов, С. В. Гамолин
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург


Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия