Выбор промежуточных материалов

17 Мая в 9:03 835 0


Амальгамы

Выбор материала для прокладки до внесения амальгамовой пломбы зависит от глубины кариозной полости — малой, средней или большой. Для кариозных поражений такого типа полость должна быть отпрепарирована только на глубину, достаточную для заполнения соответствующей массой амальгамы. Не рекомендуется без достаточных показаний удалять здоровый дентин, в том числе и для создания места для помещения прокладочного материала, так как благодаря слою сохранившегося дентина нет угрозы термического раздражения пульпы. Не следует также вносить в полость излишнее количество прокладочного материала, так это приведет к уменьшению массы амальгамы, вследствие чего в пломбе могут появиться различного рода дефекты.

При мелких кариозных полостях защита пульпы необходима для предотвращения тока жидкости в дентинных канальцах, возникающего в результате окклюзионного давления, теплового расширения металла и проникновения микробов вниз по дентинным канальцам.

Для этой цели на всю поверхность дентина полости наносится тонким слоем лак, который эффективно герметизирует дентинные канальцы, предупреждая движение жидкости и снижая возможность появления микропроницаемости. И хотя лак будет постепенно растворяться (будучи толщиной всего несколько микронов), постепенное отложение продуктов коррозии амальгамы поможет герметизировать края и обеспечить противомикробный барьер.

Кариозные полости в дентине средней глубины

При распространении кариозного процесса глубже того уровня, который относят к минимальному, появляется угроза непосредственного температурного раздражения пульпы. Это особенно относится к воспаленной пульпе, порог температурного раздражения которой снижен.

При наличии кариозной полости нет необходимости стимулирования роста репаративного дентина, так как этот процесс уже происходил в ответ на кариозную атаку и даже при устранении прямого раздражителя пульпы. Хорошим выбором в такой ситуации явится модифицированный цинк-оксид-эвгенольный цемент, так как эвгенол обладает успокаивающим действием на воспаленную пульпу и уничтожает любые остаточные бактерии в полости. Этот материал также обладает высокими теплоизоляционными свойствами. Далее наносится лак, так как прокладка не покрывает весь обработанный дентин.

Глубокий кариес

При опасности вскрытия пульпы целесообразно не удалять размягченный слой дентина способный к регенерации. Как правило, этот слой довольно трудно удалить ручным инструментом. В этих случаях рекомендуется применять цемент из гидроксида кальция, которым покрывают самые глубокие участки полости. Этот цемент стимулирует образование вторичного дентина и реминерализацию инфицированного, но живого дентина. Затем полость заполняют цинк-оксид-эвгенольным цементом в качестве основы и покрывают изоляционным лаком.

Несмотря на все изложенное выше, применение прокладок под амальгаму стало предметом существенных разногласий. Еще в 1980 году Osborn высказался о том, что в основах и прокладках под амальгамовые пломбы нет необходимости. Кроме того, во многих исследованиях было отмечено, что вторичный кариес является основной причиной выпадения амальгамовых пломб. За последние годы распространенность кариеса зубов и характер его развития изменились в значительной степени. Это прежде всего связано с широким использованием фторидов в различных формах, и улучшением гигиены полости рта. Вторичный кариес в настоящее время по убеждению многих авторов практически не встречается у пациентов после пломбирования зубов с использованием высокомедных амальгам. Вполне вероятно, что применение этой амальгамы также способствовало снижению уровня распространенности кариеса зубов среди населения.

Композиты

Полностью отвержденный композит практически не обладает цитотоксичностью, а воспаление пульпы под пломбами из этих материалов, как правило, возникает из-за проникновения микроорганизмов и эндотоксинов. Для преодоления проблемы микропроницаемости было разработано несколько разновидностей адгезионной техники, три из которых применяются в настоящее время:

• кислотное протравливание эмали;

• основаиз СИЦ/МПСИЦ;

• адгезивы для дентина. 


Кислотное протравливание эмали обеспечивает хорошую краевую герметизацию, и сегодня оно является рутинной процедурой при использовании композитного полимерного пломбировочного материала. Для того чтобы избежать послеоперационной чувствительности, очень важно не только получить хорошую краевую герметизацию, но и обеспечить химическую связь пломбы со стенками и дном полости. Патологических изменений в пульпе, как правило, не отмечается при обеспечении надежной связи полимерного композита с дентином. Это можно достичь

при использовании стеклоиономерного цемента или модифицированного полимером стеклоиономерного цемента методом «сэндвич-техники» или применением адгезивов для дентина.

Восстановление режущего края резцов и фиссурные герметики

При необходимости восстановить небольшие дефекты эмали, например, при отколах угла режущего края передних зубов или при нанесении фиссурных герметиков, использование основ и прокладок не требуется. Обработка полости в этом случае ограничивается техникой кислотного протравливания эмали, которая полностью предупреждает возникновение краевой микропроницаемости и описана в начале этого раздела учебника.



Профилактическая полимерная пломба

При начальных кариозных поражениях, разрушающих эмаль зубов и затрагивающих поверхностный слой дентина, края пломбы находятся полностью в пределах эмали. Поэтому травление эмали обеспечит надежную краевую герметичность. В таких случаях нет необходимости защищать поверхность дентина от воздействия токсических веществ. А в связи с тем, что композит является хорошим теплоизолятором, не возникает и проблема термического раздражения пульпы. В отличие от эмали, дентин не рекомендуется обрабатывать фосфорной кислотой в качестве травящего раствора, так как при этом будет удален защитный смазанный слой, который образовался во время препарирования зуба, что снова приведет к открытию дентинных канальцев. Следствием этого явится значительное увеличение проницаемости дентина. Поэтому разумно защитить поверхность дентина от воздействия кислоты. Для достижения этого существует несколько путей.

Лаки из природных смол и цинк-оксид-эвгенольный цемент не могут использоваться, так как они мешают отверждению композитного полимера. Для этой цели рекомендуются синтетические лаки (например, полистирольный лак). По завершении препарирования полости вся ее поверхность и эмаль на поверхности зуба вокруг покрываются тонким слоем лака. Затем по краю полости создается скос и только эта поверхность скоса остается открытой для травления кислотой.

Однако этот способ оставляет основную массу пломбы несвязанной с дентином. Поэтому существует другой вариант, предусматривающий использование стеклоиономерных цементов или модифицированных полимером стеклоиономерных цементных прокладок, причем последний является более эффективным материалом, поскольку способен отверждаться «по команде» (светом). С улучшением адгезивов для дентина все большее число стоматологов применяют именно эти материалы. Подобно лакам они защищают дентин от воздействия кислоты, однако при этом обеспечивается связь пломбы с дентином. Таким образом полностью предупреждается возникновение микропроницаемости за счет связи материала с эмалью путем кислотного ее травления и связи с дентином с помощью дентиновых адгезивов.

Кариес проксимальных и жевательных поверхностей

Большие размеры кариозных полостей и вероятность того, что не все края пломбы будут располагаться в пределах эмали, создают опасность возникновения микропроницаемости токсических агентов и воспаления пульпы. Обеспечение краевой герметичности становится еще более трудным, если край уходит под десну и распространяется на дентин корня.

И если техника кислотного травления для связи композитов с эмалью очень эффективна, то с дентином подобного соединения не получается. Поэтому будет неправильным полагаться лишь на адгезионную связь, обеспеченную препаратами для дентина, чтобы гарантировать герметичность всех краев пломбы. Однако следует иметь в виду, что микропроницаемость все же будет происходить. Это неизбежно. В таких ситуациях гидроксид кальция явится наилучшим прокладочным материалом. Его следует наносить лишь на небольшую часть дентина, оставляя открытой основную его поверхность для адгезионной связи.

Стеклоиономерные прокладочные материалы могут вызвать умеренное воспаление пульпы в результате нанесения их непосредственно после препарирования дентина. И хотя адгезионная связь с дентином ограничивает микропроницаемость, микробы были обнаружены в порах под пломбировочным материалом, так как он не обладает антибактериальным свойством. Поэтому разумно защитить любые участки, расположенные близко к пульпе, цементом с гидроксидом кальция до нанесения стеклоиономерной прокладки и композитного восстановительного материала.

Абразивные и эрозионные поражения

Поскольку этот тип поражения включает протяженные участки дентина, полимерный композит должен быть связан с дентином посредством адгезива или стеклоиономерной цементной прокладки. При абразивных поражениях дентин остается обнаженным в течение продолжительного периода и это вызывает образование вторичного дентина, который защищает пульпу от внешних раздражителей. В этой ситуации используется метод сэндвича, когда стеклоимономерный цемент наносится непосредственно на дентин и затем покрывается полимерным композитом. До недавнего времени это было более эффективным средством связи полимерного композита с дентином, чем использование дентиновых адгезивов. Однако следует отметить, что быстрый прогресс отмечен и в совершенствовании этих адгезивов для дентина, так что следует регулярно анализировать новые данные по этой проблеме.

Стеклоиономерные цементы и модифицированные полимером стеклоиономерные цементы

Приведенные выше данные о прокладочных материалах, применимы и ко всему классу этих пломбировочных материалов. Прокладки для них вообще не требуется за исключением очень глубоких полостей с угрозой микровскрытия пульпы, а в этом случае может потребоваться цемент на основе гидроксида кальция.

Основы стоматологического материаловедения
Ричард ван Нурт

Похожие статьи
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ