Выбор и применение амальгам

24 Апреля в 11:09 3734 0


В выборе подходящей амальгамы должны учитываться две основных группы факторов, а именно:

 

• факторы, на которые оказывает влияние только производитель;

• факторы, которые зависят только от условий работы с материалом в клинике.

 

Каждая группа факторов будет оказывать большое влияние на рабочие характеристики и клинический результат применения амальгам.

 

Качество пломб из амальгамы в клинике зависит в равной степени от правильного выбора сплава и от соблюдения стоматологическим персоналом правил работы с амальгамой на всех стадиях пломбирования — от момента дозирования порошка сплава и ртути до окончательного полирования.

 

Роль производителя

 

Производитель определяет такие параметры амальгам как ее состав, а также размер и форма частиц сплава.

 

Состав

 

Наиболее выраженные различия в составе связаны с содержанием меди в сплаве. Первый вопрос, который может быть задан, звучит так: «Должен ли я использовать традиционный сплав для амальгамы или обогащенный медью ?».

 

Данные, полученные при контролируемых клинических испытаниях, однозначно показывают, что результаты использования амальгам с высоким содержанием меди значительно лучше, чем обычных. Частота краевых отколов у них намного ниже, чем у традиционных сплавов с низким содержанием меди, хотя само по себе это не обязательно означает, что срок службы этих двух видов амальгам будет различным.

 

Следует помнить, что традиционные амальгамы отличались высокой устойчивостью в течение многих лет, а сроки сохранения их функции, превышающие 10 лет, указывают на большие потенциальные возможности амальгам. В клинике чаще наблюдают преждевременное выпадение амальгамовых пломб, связанное с нарушениями техники пломбирования. Тем не менее, наблюдения показывают, что в руках опытных врачей и при соблюдении правил применения амальгамы с высоким содержанием меди результаты лечения намного лучше.

 

Почему амальгамы с высоким содержанием меди показывают лучшие результаты в клинике пока неясно. У этих типов амальгамы значительно снижен показатель ползучести и также повышена коррозионная стойкость. Оба эти момента считались причиной снижения частоты краевых отколов, но не совсем ясно, можно ли считать меньшую величину коррозии и сниженную ползучесть целиком ответственными за улучшение свойств амальгамы. Вероятно, здесь следует быть прагматиками и воспринимать это как улучшение рабочей характеристики амальгам, какие бы причины за этим бы не стояли.

 

Еще одной чертой, характерной для амальгам с высоким содержанием меди, является их более высокая прочность на сжатие по сравнению с традиционными сплавами. Уже через один час после постановки пломбы амальгама с высоким содержанием меди имеет прочность на сжатие в два раза выше, чем традиционная амальгама, а это может внести свой вклад в снижение частоты образования больших дефектов пломб. Тем не менее, следует отметить, что показатели конечной прочности на сжатие могут не так сильно различаться (Таблица 2.1.3).

 

 stomatologicheskoe_materialovedenie_table_2.1.3.jpg


В составе амальгамы с высоким содержанием меди отсутствует цинк. Поскольку известно, что цинк является причиной постепенного расширения амальгамы, при попадании в нее слюны, это становится дополнительным преимуществом высокомедной амальгамы.

 

Один недостаток, отмеченный у некоторых из высокомедных амальгам, заключается в том, что их поверхность более подвержена потускнению.

 

Размер частц и их форма

 

Вопрос о роли размера и формы частиц должен быть тщательно рассмотрен, поскольку эти параметры определяют не только рабочие характеристики сплава, но также влияют и на состав конечной затвердевшей амальгамы.

 

Наблюдается тенденция к применению сплавов с сильно измельченными тонко дисперсными частицами, поскольку их легко формировать в полости зуба, чтобы затем добиться хорошего полирования поверхности. Тем не менее, малый размер частиц порошка означает большее количество прореагировавшей со сплавом ртути, что даст более высокое конечное содержание ртути, и поэтому большее содержание у,  и у2фаз. В дополнение к этому прочность на сжатие этих амальгам в ранние сроки значительно ниже, чем амальгам, изготовленных из более крупных частиц сплава.

 

В некоторых исследованиях было показано, что применение очень тонкого порошка сплава повышает и частоту краевого откола пломб, что на самом деле, является противопоказанием к его использованию. В противоположность этому более грубо помолотые сплавы трудно формировать в полости, поскольку частицы легко смещаются с поверхности при начальном схватывании. Кажется, что частицы среднего или тонкого помола будут более приемлемым компромиссом в данном случае.

 

Озабоченность по поводу формы частиц продиктована необходимостью выбора между порошками сплавов в виде опилок или со сферической формой частиц или, возможно, смесью из этих двух сплавов. Это в большей степени вопрос личного предпочтения, но некоторые утверждают, что системы со сферическими сплавами легче конденсируются, по сравнению с порошками из сплава с неправильной формой частиц. Это тот вопрос, на который могут ответить только сами врачи-стоматологи, если они готовы испытать в работе различные типы амальгам.

 

Клиническое значение

 

В настоящее время имеется достаточно клинических данных, свидетельствующих о преимуществах амальгамы с высоким содержанием меди по сравнению с другими видами амальгам.

 

Роль стоматологического персонала

 

К факторам, которые зависят от работы стоматолога, относятся следующие: правильное соотношение сплава и ртути;

дозирование и соблюдение соотношения порош ка сплава и ртути;

смешивание или растирание ;

конденсирование;

придание формы и полирование.

 

Соотношение

 

Оптимальное соотношение порошка сплава и ртути достигается с использованием различного типа мерников или путем смешивания амальгамы, предварительно дозированной и расфасованной в капсулы. Капсулированная форма амальгамы имеет те преимущества, что врачу не нужно беспокоиться о соблюдении правильного соотношения порошка и ртути (поскольку оно зафиксировано в процессе производства). Кроме того, значительно уменьшается опасность пролива ртути на подготовительных стадиях перед внесением амальгамы в полость зуба. К сожалению, капсулированная амальгама намного дороже ее стоимости в порошке.

 

Таким образом, объемный дозатор является более удобным и доступным по стоимости, однако выбор сплава ограничивается при этом только тонкоизмельченными порошками, поскольку амальгамы со средне- или грубоизмельченными частицами порошка склонны давать неустойчивую смесь. С другой стороны, применение объемного дозатора или мерника обеспечивает свободный выбор соотношения порошок : ртуть, что важно для тех врачей-стоматологов, которые предпочитают начинать пломбирование более мягкой амальгамой. Увеличенное количество ртути не представляет проблемы при высокой степени конденсирования амальгамы. Важно, чтобы была получена достаточно пластичная смесь, которая обеспечит нормальную реакцию амальгамирования и удобство в работе с ней. Во всех случаях следует избегать работы с сухой смесью. В целом, соотношение 1 : 1 порошка к ртути считается оптимальным при использовании сплавов с частицами неправильной формы (опилки), но для сплавов из сферических частиц требуется большее количество сплава по отношению к ртути из-за меньшей суммарной площади поверхности сферических частиц.

 

Меньшее количество ртути в данном случае не означает, что не потребуется удаления избытка ртути. Важно, чтобы конечное содержание ртути было низким, насколько это возможно, а техника конденсирования была бы хорошо выполнена.

 

Смешивание

 

Смешивание является одним из наиболее важных этапов приготовления амальгамы, полностью зависящее от персонала. Правильное смешивание обеспечивает пластичность смеси и полного амальгамирования. Длительность смешивания зависит как от типа используемого сплава, так и от системы дозирующего устройства и смесителя. Сферические сплавы могут смешиваться быстро и, в целом, требуют более короткого времени смешивания. Это связано с тем, что такие частицы легче увлажняются по сравнению с частицами сплава неправильной формы.

 

Продолжительность смешивания зависит от типа смесителя. Для амальгамосмесителя со скоростью вращения 4000 об/мин и ходом около 50 мм время амальгамирования может быть всего 5 секунд. Для более медленных систем со скоростью вращения 2600 об/мин смешивание может продолжаться 20 секунд и более. Общей рекомендацией является строгое соблюдение времени смешивания амальгамы. Отрицательное влияние на ее качество в большей мере связано с сокращением процесса смешивания, тогда как избыточное время смешивания влияет меньше. Если обнаруживается, что амальгама схватывается слишком быстро, то необходимо увеличить, а не уменьшить время смешивания, как это часто думают. Более продолжительное время смешивания дает более пластичную смесь с удлиненным рабочим временем.

 

Время смешивания также влияет на объемные изменения пломбы, которые происходят при схватывании амальгамы. В идеальном случае материал должен давать небольшое расширение после схватывания, это улучшает краевое прилегание пломбы и понижет краевую проницаемость.

 

До внедрения в практику капсулированной амальгамы и амальгамосмесителей, традиционные амальгамы содержали довольно крупные частицы сплава, которые смешивали вручную. Этот метод приготовления амальгамы приводил к наибольшему ее расширению в конце твердения. Динамика изменений размера во времени показана на Рис. 2.1.5.

 stomatologicheskoe materialovedenie_2.1.5.jpg

Рис. 2.1.5. Динамика изменения размера у обычной (традиционной) смешанной вручную амальгамы (а) и современной, смешанной на амальгамосмесителе (Ь)

 

При проникновении ртути в сплав отмечается первоначальное уменьшение объема амальгамы. По мере образования у,-фазы происходит расширение амальгамы, что связано с тем, что у, кристаллы растут навстречу друг другу и оказывают давление, которое имеет общее направление наружу и противодействует усадке материала. Этот процесс наблюдается только в присутствии достаточного количества ртути, которую смешали со сплавом для образования пластичной смеси.

 

Введение высокоскоростных механических амальгамосмесителей, материалов с низким соотношением ртуть: сплав, сплавов с малым размером частиц и плотной конденсациии смеси обеспечило усадку амальгамы при затвердевании.

 

Конденсирование

 

Наиболее важными требованиями к технике конденсирования являются следующие: избыток ртути должен быть удален по возможности полностью; пломба не должна иметь пор; оптимальное краевое прилегание должно предупреждать появление чувствительности после пломбирования.

 

Конечное содержание ртути (45%) в пломбе может быть достигнуто при использовании сплава с порошком в виде опилок. Следует указать, что снижение содержания ртути в пломбе ниже 50% не оказывает существенного влияния на показатель прочности на сжатие амальгамы (через 24 часа). Однако этим можно достичь уменьшения показателя ее ползучести. Высокая прочность в ранние сроки снижает вероятность больших отколов амальгамы в течение первых нескольких часов после наложения пломбы. Это применимо в равной степени и к системам со сферическими сплавами, за исключением того, что конечное содержание ртути в таких амальгамах должно приближаться к 40%.

 

Важными приемами при конденсировании являются: приложение максимального усилия, использование соответствующих по размеру инструментов для конденсации амальгамы и внесение ее в кариозную полость небольшими порциями. И хотя обычно рекомендуемое давление при конденсировании составляет 30-40 Н, это не означает, что при более слабом давлении будут плохие результаты, поскольку низкое давление может быть компенсировано внесением амальгамы небольшими порциями. Внесение больших порций материала приводит не только к увеличению количества у-фазы и у2-фазы, но также вызывает повышенную пористость пломбы.

 

Конденсирование амальгам со сферическим сплавом требует другого подхода по сравнению с порошками сплавов с неправильной формой частиц. Поскольку получаемая в этом случае амальгама обладает большей пластичностью, требуются меньшие усилия дня конденсирования пломбы и следует использовать максимальные размеры инструментов, учитывая форму кариозной полости. Однако обеспечить идеальное краевое прилегание пломбы трудно, что связано с грубым зерном структуры сферических сплавов.

 

Формирование и полирование пломбы

 

Способность к формированию амальгамовой пломбы зависит от размера и формы частиц сплава. В целом, сферические сплавы требуют меньших усилий для формирования поверхности пломбы, чем сплавы с неправильной формой частиц.

 

Необходимость полирования амальгам при повторном визите пациента остается дискуссионным вопросом. Некоторые утверждают, что полирование пломб необходимо лишь для улучшения ее эстетики, а другие утверждают, что это важно и для удаления поверхностного слоя пломбы, в котором содержится наибольшее количество ртути.

 

В литературе имеется мнение и том, что весьма тонкий поверхностный слой содержит в избытке у,-фазы и у2-фазы и он довольно скоро истирается, и, следовательно, полирование не имеет значения для улучшения качества пломб. Ряд исследователей считали, что обработку пломб необходимо проводить только с помощью полиров, тогда как другие утверждали, что полирование амальгамы способствует образование богатого ртутью поверхностного слоя, что повышает вероятность появления коррозии или разрушения пломб. Тем не менее, более поздние исследования показывают, что суммарный эффект от полирования пломб повышает прочность их поверхности, снижает пористость и вероятность появления коррозии, кроме того также улучшается краевое прилегание амальгамы.

 

Поскольку поверхность сформированной амальгамы весьма рельефна, требуется ее конечная обработка — полирование пломбы, которую врач должен провести либо в день пломбирования зуба (с использованием полира) или назначить пациенту повторный прием. Использование полиров эффективно для пломб из амальгамы с неправильной формой частиц сплава, и чем дольше полируется пломба, тем лучшего краевого прилегания можно достичь.

 

Использование амальгам стало предметом глубоких дискуссий непосредственно после разработки и внедрения новых полимерных композитов и стеклоиономерных цементов. Некоторые специалисты предлагали вообще прекратить использование амальгам. Однако, принимая во внимание, что амальгамы эффективно использовались в стоматологической практике уже более 100 лет, эта точка зрения представляется довольно экстремальной. Тем не менее, у амальгам есть целый ряд недостатков.

 

Неудовлетворительная эстетика

 

Амальгама является металлической пломбой и ее общий вид в полости рта мало привлекателен, хотя, если ее более регулярно полировать, чем это делается на практике, то она может выглядеть совсем неплохо. Полученный после полирования блеск теряется со временем из-за потускнения поверхности пломбы. Несмотря на повышение требований к эстетичности восстановления, для пломбирования жевательных зубов большее значение имеет прочность пломбировочного материала, и это является важным обстоятельством для использования амальгамы и в настоящее время.

 

Токсичность ртути

 

Вполне понятно, что ртуть является высоко токсичным веществом. Ее применение требует наибольшего внимания. Основными источниками загрязнения ртутью и токсического воздействия могут быть следующие обстоятельства:

 

• случайные пролития ртути;

• несоблюдение гигиены в работе ;

• прямой контакт с ртутью;

• амальгамосмесители;

• наложение новых и удаление старых пломб.

 

Наибольшую опасность представляют пары ртути, а их источником является пролитая ртуть в рабочем кабинете. Использование капсулированной амальгамы минимизирует этот риск.

 

Работники стоматологического кабинета подвержены наибольшему риску от загрязнения помещений ртутью, поскольку этот материал используется в каждодневной работе. Если произойдет пролитие ртути, она должна быть немедленно убрана, так как любое ее количество способно испаряться. Предельно допустимой концентрацией ртути в воздухе для возникновения отрицательного эффекта является 50 мкг/м. Из опыта работы на производствах, использующих ртуть, например, при производстве ртутных термометров, известно, что при превышении указанного выше порога появляются признаки отравления ртутью. Они включают судороги ног, зудящую сыпь, избыточное потоотделение, повышение сердцебиения, повышение температуры тела, раздражительность, бессонницу, головные боли, хроническую усталость и нервную дисфункцию.

 

Для профилактики загрязнения помещений ртутью рекомендуются следующие мероприятия:

 

• использование технологии, исключающей прямой контакт с ртутью;

• использование герметичных механических амальгамосмесителей;

• хранение ртути и остатков амальгамы под водой в небьющихся герметически закрытых контейнерах;

• немедленная уборка пролитой ртути.

 

Не вызывает сомнений, что пациенты подвержены меньшему риску вдыхания паров ртути по сравнению со стоматологическим персоналом. Конечно, происходит некоторое поступление ртути путем вдыхания ее паров во время внесения замешанной амальгамы в полость зуба, но, как полагают, концентрация паров ртути значительно ниже порога в 50 мкг/м. Однако, имел место ряд случаев, когда у пациентов наблюдалась выраженная реакция на присутствие амальгамы в полости рта, что можно объяснить замедленной гиперчувствительной реакцией к ртути. У некоторых пациентов может наблюдаться выраженная реакция с типичными симптомами аллергии, и врач-стоматолог должен знать об этом и быть готов справиться с таким состоянием больного. В литературе также были сообщения о лихеноидных реакциях на слизистой оболочке полости рта, связанных с пломбированием амальгамой: в таких случаях рекомендуют удаление пломб из амальгамы и, особенно при наличии непосредственного контакта между пломбой и очагом поражения.

 

Некоторыми исследованиями установлено, что ртутные испарения могут возникать при акте жевания и коррозии амальгамы. Однако в среднем, суммарное поступление ртути из амальгамовых пломб в организм значительно ниже порогового уровня 30 мкг/сутки, рекомендованного Всемирной организацией здравоохранения. Тем не менее, у некоторых пациентов уровень поступления ртути в организм может значительно превышать его среднее значение, и связывают это с функцией жевания и бруксизмом. In vitro было показано, что отбеливающие средства на основе карбамида могут увеличивать высвобождение ртути из амальгамовых пломб. Таким образом, к пациентам с жалобами на наличие у них симптомов ртутной интоксикации следует относиться с должным вниманием.

 

К продолжающемуся использованию амальгам отношение Европейских стран весьма неоднозначно. Многие полагают, что ртуть из остатков пломб может загрязнять окружающую среду и увеличивать суммарную ртутную нагрузку в сообществе. Эти аргументы могут способствовать полному прекращению использования амальгамы, пока не придет понимание того, что вследствие такого решения стоимость стоматологического лечения резко возрастет. Хотя применение ртути в стоматологии составляет по объему всего 3% от общего количества ртути, используемой во всем мире для разных целей, стоматологический персонал должен строго соблюдать гигиенические правила работы с ртутью, включая утилизацию отходов амальгамы после пломбирования и высверливания старых пломб.

 

Необходимо все же подчеркнуть, что вопрос о биосовместимости амальгам достаточно серьезен и требует постоянного поиска альтернативных сплавов. Одним из таких альтернативных замещающих ртуть металлов является галлий, который стоит на втором месте по наиболее низкой температуре плавления после ртути. При образовании сплава галлия с оловом и индием сплав находится в жидком состоянии при комнатной температуре. Порошки сплава, имеющего состав похожий на состав сплавов для соединения со ртутью, смешиваются с этой жидкостью и в результате получается смесь, которую можно конденсировать в полости зуба. Галлиевый сплав обладает сравнительно хорошими физическими и механическими свойствами. Однако чрезмерное расширение при схватывании и низкие рабочие качества требуют значительного улучшения этого материала до того, как он может быть рекомендован для замены амальгамы.

 

Существует и другое направление поиска нового пломбировочного материала, исключающее использование жидкого металла, путем холодной сварки предварительно обработанных и покрытых серебром частиц. Холодная сварка происходит в тех местах, где имеется контакт «серебро-серебро» между частицами. Этому процессу способствует обработка частиц слабой кислотой для удаления всех загрязняющих веществ с поверхности, которые могут мешать холодной сварке. Однако здесь имеется проблема, связанная с необходимостью применения большой силы конденсирования, при которой может произойти слияние частиц серебра. И хотя этот материал имеет большие перспективы для широкого использования, он все еще находится на стадии разработки.

 

Высокая термопроводность

 

Являясь металлическим материалом, амальгамы имеют очень высокую термопроводность. Как известно, по этой причине может возникать повышенная чувствительность пульпы из-за гидродинамического эффекта и проникновения ротовой жидкости через краевую щель, а также из-за ускорения тока жидкости вверх и вниз по дентинным канальцам. В то же время, следует заметить, что с этой проблемой легко справляются путем применения рациональных методов препарирования полости и использования лаков и прокладок.

 

Гальванические эффекты

 

Если две металлические пломбы из разных металлов с различной величиной электроотрицательности находятся в непосредственной близости друг к другу в электропроводящей среде (применительно к полости рта этой средой является слюна), возможно образование гальванической ячейки. Электрический ток может вызвать дискомфорт в полости рта и металлический привкус, а также ускорять коррозионное разрушение металла, обладающего большим электроотрицательным потенциалом. Поэтому, несмотря на редкое проявление такого феномена, использование разнородных металлов в полости рта не рекомендуется.

 

Отсутствие адгезии

 

Необходимость препарирования ящикообразной полости в зубе с ретенционными пунктами для пломбирования амальгамой является ее серьезным недостатком. При этом препарирование полости должно заканчиваться в пределах здоровых тканей зуба, следуя широко известному принципу — «расширение для предупреждения». Этот подход в настоящее время подвергается сомнению, поскольку амальгамой невозможно возместить здоровые ткани зуба. Новые методы препарирования полости, нацеленные на максимально возможное сохранение здоровых тканей зуба, уже разработаны, но они не могут быть использованы для работы с амальгамой, не обладающей свойствами адгезионных восстановительных материалов.

 

Недостаточная прочность и ударная вязкость

 

Как указывалось выше, амальгамы очень хрупки, и относятся к группе пломбировочных материалов с низкой прочностью на разрыв. Поэтому амальгаму рекомендуется использовать для пломбирования больших кариозных полостей, так как это снижает степень ее наклона и изгиба, что, в свою очередь, снижает величину внутренних растягивающих напряжений. Поэтому при препарировании необходимо удалять большие объемы тканей зуба, чтобы избежать тонкого поперечного сечения амальгамовой пломбы в любом участке. Это означает, что края ящикообразной полости должны находится под углом 90° ко дну полости. Поэтому использование амальгамы в небольших кариозных полостях противопоказано, и в этих случаях предпочтительнее будет применение альтернативного материала типа полимерного композита.

 

Ограниченный срок службы пломб из стоматологических амальгам

 

Сотни тысяч амальгамовых пломб накладываются ежегодно. Половину из них составляет замена старых пломб. Определение срока службы пломб из амальгам являлось задачей целого ряда клинических исследований, согласно которым установлено, что в среднем он составляет от 4 до 5 лет.

 

Замечено также, что срок службы пломб из амальгамы обратно пропорционален их размеру. Решение этой проблемы усложняет тот факт, что при каждой замене амальгамовой пломбы размеры полости увеличиваются, по меньшей мере, на 0,5 мм, приводя к необходимости увеличивать и размеры пломб. В общем можно утверждать, что чем меньше пломба, тем дольше она сохранится.

 

Из всех упомянутых выше недостатков наибольшую обеспокоенность вызывают короткий срок сохранности амальгамовых пломб и значительное удаление тканей зуба при их наложении. Пути продления срока службы пломб будут рассмотрены в следующем разделе.

Основы стоматологического материаловедения
Ричард ван Нурт

Похожие статьи
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ