Повышение долговечности пломб из амальгамы

24 Апреля в 11:19 1574 0


В течение последних трех десятилетий методы пломбирования зубов амальгамой неоднократно подвергались критическому анализу. На основании этого анализа были определены показания для замены амальгамовых пломб, и в основном они сводятся к следующему:

 

• перелом зуба,

• вторичный кариес,

• откол части большой амальгамовой пломбы,

• нарушение краевого прилегания.

 

Нарушение краевого прилегания может возникать из-за откола одного из краев пломбы или края эмали. Из перечисленных факторов наиболее частой причиной замены пломб из амальгамы считается вторичный кариес, требующий около 70% замены пломб.

 

Некоторые из этих неудач неизбежны, будучи связанными, с несовершенством свойств амальгам, но других можно избежать, если учитывать показания к ее применению и использовать рациональные технические приемы пломбирования, включая надлежащее формирование кариозной полости.

 

Перелом зуба

 

Ослабленная структура зуба

 

Чем больше удаляют тканей зуба, тем слабее он становится. Амальгама действует как эффективный восстановительный материал утраченных тканей зуба, но, не обладая адгезивными свойствами, она не способствует укреплению структуры зуба. Поэтому всегда следует применять щадящие методики, путем минимального препарирования тканей зуба.

 

Препарируя эмаль зуба, параллельно направлению призм, можно добиться минимального удаления здоровой ткани зуба. Этот метод позволяет также обеспечивать оптимальный угол наклона (приближаясь к 90°) стенки полости по отношению к ее дну. Следует всегда помнить, что острые углы (стенка-дно) полости способствуют отколу амальгамы по краю пломбы.

 

В настоящее время существуют адгезивы, позволяющие добиться плотной связи амальгамы с тканями зуба. Такая связь обеспечит дополнительную поддержку, как самой пломбе, так и бугров жевательной поверхности, что упрочняет восстановленную коронку зуба. Однако, долговечность такого адгезива пока не изучена, поэтому конфигурация полости должна быть такой, чтобы исключить места, способные вызвать переломы пломбы. При очень ослабленных буграх лучше использовать такие альтернативные методики восстановления, как золотые или фарфоровые вкладки.

 

Эмаль зуба без опоры на дентин

 

Соблюдение правила создания вертикальных стенок и плоского дна при формировании ящикообразной полости может привести к отколу эмали проксимального участка зуба, как это показано на Рис. 2.1.6. Лишенная опоры эмаль откалывается и в этом месте быстро образуется вторичный кариес.

 stomatologicheskoe materialovedenie_2.1.6.jpg

Рис. 2.1.6. Если дно проксимальной ящикообразной полости в области десны закончено таким образом (а), тогда лишенная опоры эмаль откалывается (Ь) и это приведет к вторичному кариесу. Снятие фаски с эмали (с) предупредит такое развитие событий, но необходимо также сделать бороздку в десневом дне дентина, чтобы противодействовать смещению пломбы в проксимальном направлении.

 

 

Остаточный кариес

 

При формировании полости крайне важно удалить все пораженные кариесом ткани. Если этого не сделать, кариес легко распространится в дентине, что приведет к отколу нависающей эмали, а под влиянием бактериальных токсинов возникнет воспаление пульпы.

 

Вторичный кариес

 

Загрязнение

 

Загрязнение полости кровью или слюной нарушает прилегание пломбы к краям полости.

 

Неправильное применение матрицы

 

Плохо наложенная полоска-матрица может быть причиной образования проксимального нависающего края пломбы или плохих контактных пунктов соприкасающихся зубов. Нависающие края пломб вызывают скопление зубного налета, что приводит к образованию вторичного кариеса. Если нависающий край локализуется под десной, то это, как правило, приводит к воспалению мягких тканей а, в конце концов, приводит к потере костной ткани и образованию десневого кармана. Избыточное стягивание полоски-матрицы может вызвать перелом зуба, который был очень ослаблен удалением большого количества тканей при препарировании полости.

 

Нарушение техники конденсирования

 

Как уже указывалось, недостаточное конденсирование приводит к пористости амальгамы, избытку содержания в ней ртути, а оба эти фактора снижают ее прочность. Краевое прилегание будет также неудовлетворительным, увеличивая риск возникновения вторичного кариеса и коррозии пломбы. Для обеспечения соответствующего конденсирования очень важно, чтобы амальгама была хорошо смешана при правильно выбранном времени работы амальгамосмесителя. Очень важно избегать сокращения времени смешивания, так как это приведет к сухости амальгамовой смеси, которая будет плохо конденсироваться.

 

 Большие переломы амальгамы

 

Неглубокое препарирование

 

Стоматологические амальгамы имеют очень низкую прочность на разрыв. Неглубокое препарирование допускается только при очень небольших кариозных полостях, когда площадь поверхности мала по сравнению с глубиной полости. При больших кариозных полостях типа МОД (мезиально-окклюзионно-дистальные) глубина полости должна обеспечить оптимальный объем пломбы, с тем, чтобы противостоять изгибающим силам. Это может потребовать значительного препарирования здоровых тканей зуба.

 

Неретенционные ящикообразные полости на проксимальных поверхностях

 

Неудачи пломбирования кариозных полостей МО, ДО или МОД часто связаны с отколом проксимального ее фрагмента от окклюзионного. До некоторой степени это связано с тем, что прочность пломбы из амальгамы на изгиб низка, а окклюзионная нагрузка направлена на выдавливание пломбы в наружном направлении. Острые внутренние линейные углы нарушают принцип формирования ящикообразной полости, что может приводить к перелому пломб. Понизить риск такого осложнения можно путем препарирования ретенционных пунктов на латеральных стенках и придесневом участке дна полости. Эта манипуляция обеспечивает укрепление пломбы в полости, обеспечивая ее устойчивость против сил, направленных на выдавливание и смещение пломбы в проксимальном направлении.

 

Таким образом, дополнительное препарирование фиссур жевательной поверхности не требуется в том случае, когда первичное поражение ограничено только проксимальной поверхностью и этот метод препарирования обычно называют краевым препарированием.

 

Острые внутренние углы

 

Наличие острых внутренних углов полости концентрирует напряжение в этих местах, что увеличивает риск перелома, как зуба, так и пломбы подобно тому, как это показано на Рис. 2.1.7. Поэтому острые углы полости следует скруглять, придавая им грушеобразную форму с учетом глубины кариозного поражения, а в целом необходимо избегать препарирования полостей со стенками под острым углом.

 stomatologicheskoe materialovedenie_2.1.7.jpg

Рис. 2.1.7. Острые внутренние линейные углы (а) могут привести к отколу бугра жевательной поверхности (Ь) при большой окклюзионной нагрузке. Разрывающее напряжение концентрируется в этом линейном угле; его можно значительно снизить закруглением (с).

 

Краевые отколы

 

Неправильные углы

 

Основной причиной откола края пломбы является неправильное формирование угла стенки полости зуба по отношению к ее поверхности, приводящего к отколу края эмали или пломбы. Откол амальгамы чаще всего происходит при наличии острого краевого угла. Это происходит потому, что амальгама в высшей степени хрупкий материал и имеет очень низкую прочность на разрыв (60-70 МПа). Любые внешние нагрузки, вызывающие изгиб эмали приводят к отколу тонких краев пломбы. В противоположность этому края вкладок из сплава золота не откалываются, поскольку этот материал вязок и пластичен. Поэтому для предупреждения откола (эмали или пломбы) следует формировать край полости под углом более 70°, так как это позволяет избежать образования тонкого края амальгамы.

 

Практика формирования перпендикулярных стенок полости приводит к образованию на жевательной поверхности острых углов (Рис. 2.1.8а). Изменить углы направления стенок по всей глубине полости невозможно, так как это может привести к перфорации рога пульпы (Рис. 2.1.8б). Приемлемым методом решения этой проблемы является формирование острых углов только в слое эмали, как это показано на Рис. 2.1.8б.

 stomatologicheskoe materialovedenie_2.1.8.jpg

Рисунок 2.1.8 Тупой угол полость-поверхность(а) дает острый угол у края пломбы, что приведет к перелому края, и поэтому он должен быть скорректирован. Ha (Ь) угол полость -поверхность более близок к идеальному, но это может привести к перфорации пульпы. Приемлемая ситуация приведена на (с), где корректировка ограничена эмалью без увеличения общего размера полости.

 

При неглубоких полостях жевательной поверхности нет необходимости создания угла (полость-поверхность) в 90°, поскольку излишнюю амальгаму можно удалить при завершении формирования ее контуров, и в этом случае не будет дополнительной нагрузки на амальгаму со стороны зубов-антагонистов. Угол края амальгамы станет тупым, что придаст краю дополнительную прочность благодаря поддержке подлежащей массы пломбировочного материала.

 

Пузырьки газообразного водорода образуются внутри амальгамы. Давление с течением времени увеличивается по мере образования все большего количества водорода, который остается в форме пузырьков. Постоянное увеличение давления приводит к расширению пузырьков и всей пломбы. Это происходит на ранней стадии твердения медленно схватывающихся амальгам, так как они не способны противостоять этому давлению до момента полного затвердевания. Расширение может повысить давление на пульпу или вызвать возвышение пломбы над уровнем поверхности зуба. Повышение давления на пульпу может быть причиной болезненных ощущений, а возвышение пломбы — краевых отколов. При значительных разрушениях зуба расширение пломбы может также приводить к перелому с отделением бугра жевательной поверхности. Этот недостаток можно свести к минимуму применением качественной изоляции и использованием амальгамы с быстрым схватыванием.

 

Большое внимание должно быть уделено препарированию краев полости с тем, чтобы не уменьшать слой дентина под эмалью. Не рекомендуется также создавать острые углы края амальгамы.

 

Отсроченное расширение

 

При работе с цинксодержащими сплавами, попадание слюны в материал во время внесения их в полость зуба может привести к феномену, известному как отсроченное расширение. Реакция воды с цинком может выглядеть следующим образом:

 

Н20+ Zn ZnO + Н,

 

Избыток, недостаток амальгамы в полости и издержки ее завершающего моделирования

 

Заполнение полости с избытком пломбировочного материала, а затем направильное моделирование формы пломбы для обеспечения плавного перехода от поверхности зуба к поверхности пломбы, может привести к тому, что на их границе появится выступ. Рано или поздно произойдет откол этого выступа, что создаст видимость краевого перелома пломбы. Это побудит стоматолога к замене пломбы, в то время, как, вероятнее всего, сошлифовывание поверхности пломбы будет достаточным для устранения такого дефекта. Поэтому правильное моделирование поверхности пломбы после внесения ее в полость зуба поможет избежать неоправданного повторного лечения. В равной степени это относится и к недостаточному заполнению полости пломбировочным материалом или нерациональному моделированию, приводящему к образованию острых углов и отколам краев эмали зуба.

 

Ползучесть и коррозия амальгамы

 

Проблемы, связанные с использованием амальгамы, уже обсуждались в деталях, как с учетом недостатков ее механических и физических свойств, так и сложности работы с нею в клинике. Большую часть неблагополучных исходов пломбирования зубов с использованием амальгамы можно предупредить путем тщательного препарирования полости и соблюдения методов пломбирования. В долгосрочном аспекте амальгамы можно считать ненадежным материалом. Неудачи пломбирования амальгамой, связанные с особенностями этого материала, — это, прежде всего, ползучесть и коррозия, приводящие обычно к отколу края пломбы.

 

Клиническое значение

 

В идеальном случае выбранный сплав амальгамы должен обладать очень малой ползучестью или совсем не иметь ее, а также обладать высокой устойчивостью к коррозии. Лабораторные и клинические данные указывают на то, что из всех амальгам предпочтение следует отдать амальгаме, содержащей цинк и высокий процент меди.

 

Заключение 

 

Стоматологические амальгамы продолжают оставаться пломбировочным материалом выбора во многих клинических ситуациях. Если уделять большое внимание выбору материала и технике работы с ним, правильно оценивать присущие ему недостатки, то амальгамы могут еще в течение многих лет широко и эффективно использоваться в клинической практике.

 

Клиническое значение

 

В связи с тем, что все эстетически приемлемые материалы альтернативные амальгаме требуют большего времени пломбирования зубов и включают более сложные методы работы с ними и учитывая, что амальгамы обладают убедительно доказанной клинической эффективностью, этот материал следует считать наиболее удобным для пломбирования жевательной группы зубов.

Основы стоматологического материаловедения
Ричард ван Нурт

Похожие статьи
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ