Клиническое применение стеклоиономерных цементов

15 Мая в 8:39 4235 0


Стеклоиономерные цементы разрабатывались с целью удовлетворения потребности клинической практики в материале с широким спектром применения, а входящие в этот класс материалы имели бы различные свойства.

И хотя все эти материалы созданы на единых принципах, состав каждого из них определяет качества, наиболее подходящие для конкретного применения, и очень важно их четко помнить. Клинические показания для применения стеклоиономерных цементов отражены в Таблице 2.3.3, однако в данном разделе будут рассмотрены только пломбировочные материалы, окрашенные в цвета натуральных зубов.

  stomatologicheskoe_materialovedenie_table_2.3.3.jpg
Пломбировочные материалы, окрашенные в цвета натуральных зубов

Общие данные

В настоящее время существуют три группы материалов:

• традиционные системы порошок-жидкость с поликислотами в водном растворе;

• безводные системы с высушенной кислотой в составе порошка;

• инкапсулированный материал. 


Инкапсулированный материал обеспечивает точное соотношение порошок-жидкость, требует активации капсулы и смешивания в амальгамосмесителе.

Некоторые свойства ряда стеклоиономерных пломбировочных цементов, окрашенных в цвета натуральных зубов, представлены в Таблице 2.3.4. Как свидетельствуют данные этой таблицы, различия между ними не столь существенны, чтобы определить превосходство одного материала над другим.
  

stomatologicheskoe_materialovedenie_table_2.3.4.jpg


Характерной особенностью всех этих материалов является низкая величина их диаметральной прочности, которая свидетельствует о низкой прочности этих материалов при растяжении. И поэтому стеклоиономерные цементы не должны использоваться там, где возможны воздействия высоких растягивающих напряжений, таких как при восстановлении режущих краев передних зубов, бугорков жевательных поверхностей и для штифтовых корневых вкладок. В тех же случаях, когда пломба поддерживается со всех сторон тканями зуба, стеклоиономерный цемент защищен (в некоторой степени) от больших силовых нагрузок.


Размер частиц порошка стекла обеспечивает достижение высокого соотношения порошок-жидкость. Это улучшает показатели прочности на сжатие и диаметральную прочность этих материалов (показатели прочности значительно выше, чем у цементов для цементирования коронок и прокладочных цементов, описываемых ниже). Растворимость материала также понижается по мере возрастания соотношения порошок - жидкость.

Выбор оттенка цвета

Эстетические качества стеклоиономерных цементов долгое время считались их недостатком, но последние изменения составов привели к значительным улучшениям.

Выбор оттенка пломбировочного материала следует производить до изолирования зубов и препарирования полости. Цвет коффердама, если он используется, изменяет цвет зуба. Это изменение оттенка увеличивается еще в большей степени, если поверхность эмали будет высушена после изолирования зуба. Использование стеклоиономеров для восстановления губной поверхности передних зубов при обширных кариозных поражениях не рекомендуется. В таких случаях следует применять композитные материалы. Тем не менее, для пациентов с высоким риском возникновения кариеса зубов предпочтительней будет стеклоиономерный цемент, высвобождающий фториды, хотя при этом добиться желаемых эстетических качеств будет труднее.

Другой аспект эстетики стеклоиономерных цементов заключается в изменении цвета в процессе отверждения. В целом, оттенок становится немного темнее после полного окончательного отверждения материала. Это потемнение, как полагают, связано с усилением прозрачности материала по мере завершения его твердения, которое может продолжаться до 24 часов.

Препарирование полости

Высокие адгезионные свойства стеклоиономерных цементов позволяют использовать щадящий подход при обработке кариозной полости для пломбирования зуба. Для этой цели требуется лишь минимальное удаление тканей зуба без создания ретенционных пунктов внутри полости или «ласточкиного хвоста» на жевательной поверхности. И только при кариозных полостях больших размеров ретенционные пункты могут способствовать лучшей фиксации пломбы. При замене пломбы необходимо полное удаление старой реставрации, не препарируя здоровые ткани зуба.

Края полости должны быть перпендикулярными по отношению к поверхности зуба, а не скошенными.

Изолирование

Стеклоиономерные цементы являются гидрофильными материалами, и поэтому рекомендуется тщательное изолирование полости во время ее обработки и пломбирования. Загрязнение остатками крови или слюны может нарушить адгезию пломбы, ее прочность и эстетический вид. Следует подчеркнуть, что соблюдение техники пломбирования зуба стеклоиономерным цементом исключает выпадение пломбы, так как связь цемента с дентином и эмалью, по своей прочности близка когезионной прочности самого цемента.

Препарирование поверхностей дентина

Структура поверхности дентина неоднородна. Наибольшие различия в структуре дентина отмечаются между участками, препарированными для удаления кариозных тканей, и склерозированным дентином.

Патологическая стираемость и эрозионные поражения

Эти поражения, располагающиеся, в пришеечном участке зуба, требуют восстановительного лечения для непосредственной защиты пульпы и улучшения внешнего вида. Поскольку стеклоиономерные цементы обладают высокой адгезией, формирования полости не требуется, препарирование проводится лишь для получения гладкой (при эрозиях) и чистой поверхности.

Очистку поверхности поражения следует проводить жидкой суспензией пемзы в воде в течение нескольких секунд мягкой резиновой чашечкой или щеткой. С поверхности должны быть тщательно удалены любые остатки органической природы. Далее поверхность обрабатывается в течение 30 секунд кондиционером, представляющим собой водный раствор полиакриловой кислоты. Кондиционер наносится мягким ватным тампоном легким протирающим движением. Эта процедура обеспечит чистоту поверхности, и приведет также к открытию дентинных канальцев.

Некоторые специалисты утверждают, что открытие дентинных канальцев противопоказано, так как увеличивает проницаемость дентина и увеличивается вероятность реакции пульпы. Это, очевидно, не будет проблемой у пациентов, у которых в анамнезе не отмечалось повышенной чувствительности, так как дентинные канальцы склерозированы и в пульповой камере образовался вторичный дентин. В то же время у пациентов с жалобами на повышенную чувствительность обработку поверхности дентина кислотой проводить не следует.

Остается противоречивым подход к необходимости предварительной аппликации полиакриловой кислоты на поверхность дентина. В некоторых исследованиях было показано, что такая процедура улучшит прочность связи с дентином, в то время, как в других работах такого эффекта не получено.

Полости III, V класса и другие кариозные поражения

По завершении препарирования кариозной полости, ее стенки покрыты т.н. смазанным слоем дентина, который довольно прочно связан с подлежащим дентином. Этот слой должен быть обязательно удален, так как в нем содержатся органические остатки. Для этой цели используется полиакриловая кислота, которая оказалась эффективным кондиционером поверхности дентина. Взамен этой кислоте предлагались и ряд других кондиционеров, например, лимонная кислота, ЭДТА и хлорид железа. Однако их нанесение после препарирования дентина может явиться причиной осложнений, о которых уже упоминалось выше.

Защита пульпы

Более широкое применение стеклоиономерных цементов в последние годы способствовало проявлению интереса к некоторым проблемам использования этого материала. В их числе — проблема токсического воздействия на пульпу, а также необходимость наложения прокладки при пломбировании этим цементом. По нашему опыту известно, что прямой контакт цемента с пульпой вызывает локализованный некроз и явится причиной угнетения процесса рекальцификации в этом участке. Однако в тех случаях, когда остаточный слой дентина сохранен, произойдет формирование дентинного мостика. Если же полость очень глубокая и в ней имеются микровскрытия пульповой камеры, рекомендуется осторожно удалить вручную кариозные массы и наложить повязку из гидроокиси кальция на зону проекции пульпы. После этого при благоприятной ситуации можно заполнить полость стеклоиономерным цементом.

Клинические наблюдения показывают, что у отдельных пациентов отмечается повышенная чувствительность пульпы при пломбировании зубов стеклоиономерных цементами. До настоящего времени механизм ее возникновения не ясен. Некоторые исследователи предполагают, что это может быть связано с техническими особенностями работы, индивидуальной чувствительностью пациента, микробным загрязнением или даже микробной инвазией.

Однако многие исследователи указывают на низкие уровни присутствия микробов при использовании стеклоиономерных цементов, что не наблюдалось при использовании цинк-фосфатного или цинк-поликарбоксилатного цементов. Это указывает на выраженные антимокробные свойства прокладочных стеклоиономерных цементов. Тем не менее, для всех типов стеклоиономерного цемента, если они используются у пациентов с повышенной чувствительностью или при очень глубоких кариозных поражениях, рекомендуется применение прокладок.

В клинической практике нередки случаи, когда в самой глубокой части полости не удается полностью удалить размягченные массы из-за возможной перфорации пульпы. В этих случаях следует также использовать гидроокись кальция, которая благодаря стимулирующей способности к образованию вторичного дентина и щелочности, хорошее средство в этих обстоятельствах. Гидроокисью кальция закрывают дно полости, оставляя достаточно поверхности дентина и эмали на стенках полости для обеспечения прочной связи со стеклоиономерным цементом.



При наличии плотного слоя склерозировнного дентина на дне кариозной полости нет необходимости в использовании гидроокиси кальция. Но обработки полости лимонной или фосфорной кислотами следует также избегать.

Позирование, смешивание и пломбирование

При использовании для приготовления пломбы порошка и жидкости необходимо строго придерживаться инструкции производителя, добиваясь, чтобы не обходимое количество порошка смешивалось с жидкостью.

Энергичное встряхивание флакона с порошком перед началом работы предотвратит его уплотненение. Избыток порошка на стеклянной пластинке для замешивания нельзя ссыпать обратно в флакон. Порошок быстрым движением перемещается шпателем в жидкость и не более, чем двумя порциями. Максимальное время замешивания 20 секунд. Введения большого количества порошка с самого начала следует избегать, так как это создаст видимость удовлетворительно густого замеса даже в том случае, если соотношение порошок-жидкость может быть слишком низким.

При использовании предварительно дозированной капсулы, ее следует встряхнуть перед активацией. Смешивание должно проводиться в высокоскоростном амальгамосмесителе, обычно работающем на скорости в пределах 4000 об./мин в течение 10 секунд. Весь процесс активации, смешивания и внесения материала в полость зуба должен выполняться без каких-либо задержек.

Необходимо избегать загрязнения пломбировочных материалов слюной во время введения в полость, отверждения и конечной обработки. Полость и окружающая ее зона должна быть сухой, но не следует излишне высушивать поверхности пломбы.

Шлифование и полирование

По истечении определенного инструкцией времени для полного отверждения пломбы, необходимо удалить матрицу, если она использовалась, а пломбу, немедленно покрыть водонепроницаемым лаком. Нанесение лака защитит ее от загрязнения слюной и дегидратации. Эта стадия идеальна для проведения механической обработки пломбы шлифованием. Однако удаление избыточного материала с помощью бормашины в этот период может окончательно нарушить структуру поверхности пломбы, что сделает невозможным добиться хорошего ее полирования в будущем. Поэтому большой избыток пломбы может быть удален острым лезвием. Поскольку материал еще достаточно мягок и связь с тканями зуба очень тонкая, процесс выравнивания должен осуществляться в направлении от пломбы к зубу, а никак ни наоборот. Применение ручных инструментов для иссечения излишка материала также чревато опасностью нарушения целостности края пломбы.

Предполагалось, что после начального отверждения обработка может производиться вращающимися инструментами, такими как белый камень или гибкими дисками, покрытыми тонким слоем вазелина. Использование водного орошения на этой стадии не рекомендуется, так как материал еще подвержен растворению. Заключительную обработку не следует пытаться проводить в день пломбирования. Лучше это оставить до следующего посещения пациента предпочтительнее в течение 24 часов. Рядом исследований показано, что если конечная обработка выполняется всего через 8 минут, состояние поверхности будет очень плохим независимо от того, каким инструментом она обрабатывалась, в том числе и с применением вазелина. Ситуация может измениться в связи с разработкой в перспективе быстро отверждающихся материалов, но до настоящего времени, ранняя конечная обработка иономерных цементов противопоказана.

Через 24 часа материал отверждается в достаточной степени для завершающей обработки, которую выполняют либо тонким алмазным или 12-гранным вольфрам-карбидным бором. Это должно выполняться в присутствии достаточного количества воды, чтобы избежать дегидратации. К этому моменту присутствие воды при обработке допустимо, так как повышенная растворимость в воде характерна для раннего периода твердения. Заключительное полирование может осуществляться целым рядом абразивных дисков опять в присутствии воды.

Однако идеально гладкой поверхности в результате ее полирования у иономерного цемента получить невозможно независимо от того, какой бы метод не использовался. Это связано с большим размером частиц стекла, используемого в составе этих цементов.

Защита поверхности пломбы

Для защиты поверхности пломбы крайне важно применение лака. Растворы природных и синтетических полимеров (ацетат целлюлозы) обычно рекомендуют приготовливать в таких органических растворителях, как эфир, ацетон или хлороформ. Полиуретановые лаки, которые полимеризуются при контакте с водой, и нитроцеллюлозные (лак для ногтей), могут также использоваться как альтернативное слабо проницаемое и менее растворимое защитное покрытие.

Светоотверждаемые полимерные адгезивы для эмали или дентина, которые поставляют с композитами, обеспечивают эффективную герметичность и достаточно долгую защиту цементу. Однако их существенным недостатком является то, что небольшой слой адгезива может остаться, особенно у края десны, и его не удастся убрать на более поздней стадии. Кроме того, под влиянием кислорода может нарушиться процесс полимеризации при отверждении адгезива, в результате чего поверхностный слой покрытия не отвердится и останется липким. Но, если наносить адгезивы только тонким слоем, он легко будет удаляться. Проблему можно было бы разрешить при использовании полоски-матрицы, но такой способ слишком громоздкий. Дальнейшее шлифование и полирование можно также проводить в течение 24 часов.

Использование вазелина, для предохранения поверхностного слоя пломбы не эффективно, так как он быстро вымывается ротовой жидкостью.

Стеклоиономерный материал очень чувствителен также к высушиванию, в результате которого происходит его дегидратация. Изолирование зуба с помощью коффердама на длительное время, может привести к выраженной дегидратации пломбы, с большой последующей усадкой материала, что в свою очередь может явиться причиной дефектов пломбы или ее выпадения. Таким образом, стеклоиономерные материалы, используемые для восстановлении зубов (пломбы, вкладки, накладки) должны быть защищены слоем лака.

Клинические качества

Стеклоиономерные цементы предназначены для лечения абразивных и эрозивных поражений зубов, а также для фиксации коронок, мостов и вкладок. С разработкой новых и усовершенствованных материалов данного класса спектр их применения расширяется. В настоящее время стеклоиономерные цементы используют также для пломбирования полостей III и небольших по размеру полостей V класса, окклюзионных полостей (особенно в молочных зубах), в качестве корневых вкладок и адгезивных прокладок под композитные пломбы.

Их основные достоинства как материалов для пломбирования — легкость внесения в полость одной порцией, высокие адгезивные свойства, противокариозная защита благодаря высвобождению фторида, хорошо известны клиницистам.

Однако полагают, что еще недостаточно было опубликовано клинических исследований, в частности по отдаленным результатам лечения зубов с кариозными поражениями III и V классов. Поэтому окончательные выводы об эффективности лечения делать еще трудно. Некоторые успехи, достигнутые при использовании стеклоиономерных цементов в пломбировании полостей V классов, отражены на Рис. 2.3.12.

stomatologicheskoe materialovedenie_2.3.12.jpg

Рис. 2.3.12.

К сожалению, в большинстве исследований по оценке первых составов цементов не содержится информации о выполнении требований по соблюдению соотношения порошок-жидкость при замешивании цемента или защиты пломбы в период длительного ее отверждения. Таким образом, причины появляющихся дефектов пломб и их выпадения были связаны не только с качеством материала, но и являлись следствием ошибок в методике работы с этими особенными материалами.

Для объективной оценки эффективности стеклоиономерных цементов нужны дополнительные результаты отдаленных клинических наблюдений, в том числе с применением новых композиций.

Стеклоиономерные цементы не рекомендуются для восстановления полостей II класса постоянных зубов. Однако пломбирование временных моляров оказалось успешным. Для этих цементов достаточно минимальное препарирование полости, а краевая герметичность за счет адгезионных свойств и способность выделять фториды могут компенсировать в некоторой степени ограничения в рабочем времени. Весьма обещающие результаты были получены при использовании новых высоко вязких стеклоиономерных цементов, которые иногда называют конденсируемыми стеклоиономерными цементами для лечения временных зубов.

Эти цементы имеют более высокую вязкость за счет добавления полиакриловой кислоты к порошку и уменьшенного размера частиц самого порошка (~3 мкм). Одним из главных достоинств этих цементов является их сходство с амальгамой по манипуляционным характеристикам. И хотя их прочностные свойства мало изменились по сравнению с обычными стеклоиономерными цементами, их устойчивость к износу выше, что было достигнуто путем снижения размера частиц стекла. К этим материалам относятся следующая продукция и выпускающие ее фирмы:

Chemflex Dentsply, Weybridge, Великобритания

Fuji IX GC UK Ltd, Великобритания

HiHFi Shofu, Tonbridge, Великобритания

KetacHMolar ESPE UK Ltd, Knutsford, Великобритания 


Основы стоматологического материаловедения
Ричард ван Нурт

Похожие статьи
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ