Формы выпуска адгезионных систем для дентина

22 Мая в 8:06 1360 0


Трехстадийный процесс

При разработке некоторых из ранних вариантов дентинных адгезивов была поставлена цель образовать прямую связь адгезива со смазанным слоем дентина. Однако, представляя собой слой разрушенной дентинной ткани, этот слой оказался не подходящим субстратом для прямой связи с адгезивом. Первыми препаратами для соединения с дентином, показавшими эффективные результаты, были препараты, образующие гибридную зону в соединении, разработанные в середине 80-х годов. Они были в виде комплекта нескольких отдельных материалов, которые могли применяться по трехстадийной технологии (mpexcma+ дийные системы), состоящие из кондиционера дентина, праймера и дентинного герметика (адгезива).

Примеры некоторых выпускающихся систем представлены в Таблице 2.5.4. Дентинным кондиционером обычно является 35% раствор фосфорной кислоты; праймером может быть либо однокомпонентный светоотверждаемый бифункциональный мономер в растворителе или смесь двух химически отверждаемых компонентов. Герметиком дентина может также быть однокомпонентный светоотверждаемый полимер или химически отверждаемый и, часто, двойного отверждения. Таким образом, в одной упаковке системы может быть пять шприцев/флаконов.

  stomatologicheskoe_materialovedenie_table_2.5.4.jpg


В однофлаконовых адгезионных системах манипуляция кислотного протравливания до пропитывания праймером/адгезивом выполняется по-прежнему отдельно. После кислотного травления было необходимо добиться одновременного проведения процесса гибридизации деминерализованного дентина и герметичного запечатывания дентинных канальцев. Для того, чтобы достичь этого во многих однофлаконовых системах требуется многократные аппликации праймера/адгезива. Это обеспечит полное насыщение деминерализованного дентина смесью полимеров, которые находятся в праймере/адгезиве.

Сложность использования этих трехстадийных адгезионных систем обусловлена не только большим числом флаконов в одном наборе, которые легко можно перепутать, но и тем, что процедура требует до 8-10 различных манипуляций. Поэтому и врачи, и производители заинтересованы в системе, которая намного бы упростила процесс соединения восстановительных материалов с дентином.

Клиническое значение

Вполне логично предположить, что упрощение процес са создания связи с дентином приведет к получению более стабильных и надежных результатов при восста новлении зубов.

Разработка новых препаратов для соединения с дентином уже привела к выпуску широкого ассортимента адгезионных систем, с упрощенной процедурой применения и сохранением хорошей связи между дентином и восстановительными материалами. В результате появилось большое количество двухстадийных адгезионных систем для дентина.

Двухстадийный процесс

Как упомянуто выше, трехстадийные системы состояли из кондиционера, праймера и герметика. Снижение числа компонентов может быть достигнуто за счет совмещения их функций. Для этого было использовано два различных подхода. Были разработаны новые двухстадийные препараты, в которых комбинировали в одном случае праймер и герметик (Таблица 2.5.5), а в другом — дентинный кондиционер с праймером (Таблица 2.5.6). Первый вариант часто называют дентинным адгезивом в одном флаконе, а второй — самопротравливающим праймером.

  stomatologicheskoe_materialovedenie_table_2.5.5.jpg



stomatologicheskoe_materialovedenie_table_2.5.6.jpg

Клиническое значение

Снижение числа манипуляций для двухстадийных систем по сравнению с трехстадийными адгезионными препаратами для соединения с дентином оказалось не столь эффективным, как можно было ожидать.

Преимущества однофлаконовых адгезионных систем заключаются в следующем:

• Практикующий врач-стоматолог работает лишь с одним флаконом, а не с множеством, использующихся при работе с трехстадийной системой;
• Не может быть ошибки в очередности использования компонентов.
• Легко проверить наличие всех компонентов препарата адгезионной системы.

Существует лишь одно противопоказание к использованию однофлаконовой системы, когда пучок света генерируемый аппаратом для светового отверждения не способен проникать в полном объеме, как, например, при фиксации полимером штифтов или использовании адгезива под амальгамовые пломбы.

Некоторые производители считают, что при пломбировании компомерами небольших полостей кислотное протравливание можно не проводить, а применять однофлаконовые адгезивы, нанося их непосредственно на эмаль и дентин. И хотя этот метод не повлияет на прочность связи компомера с дентином, связь с эмалью будет проблематична.

Известна по крайней мере одна стоматологическая фирма (Dentsply), которая выпустила двухстадийный дентинный кондиционер для использования с компомерами. Он состоял из водного раствора итаконовой и малеиновой кислот и требовал проведения малого числа манипуляций. Однако серьезную конкуренцию ему составили одностадийные адгезивы для компомеров. Кроме того, не совсем ясно, в каких случаях этот двухстадийный кондиционер может быть использован самостоятельно, а когда с кислотным кондиционером.

Механизм действия самопротравливающих праймеров основан на одновременном действии деминерализации и процесса проникновения праймера, и в результате такого взаимодействия образуется гибридный слой. Преимущество этих препаратов состоит в том, что при их использовании можно не проводить высушивания полости, отрицательно влияющее на состояние дентина. Аппликация на второй стадии ненаполненного(ых) полимера(ов) обеспечит герметичное запечатывание дентинных канальцев и образование поверхностного слоя с большим количеством реакционно способных метакрилатных групп.

Одностадийный процесс

Наипростейшим адгезивом будет такой адгезив, который можно применять всего в одну стадию. Производители еще не нашли способа объединить все необходимые компоненты в один флакон. Хотя это кажется логичным продолжением работ в данном направлении, но ограниченная совместимость компонентов не позволяет это осуществить. Наиболее близко разработчики подошли к созданию одностадийного варианта дентинного адгезива. Адгезив содержит два компонента, которые необходимо смешать перед нанесением или аппликацией на поверхности эмали и дентина без предварительной обработки (Таблица 2.5.7). Процедура создания адгезионного соединения включает четыре этапа:

1. дозирование и смешивание двух компонентов;
2. аппликация на поверхность эмали и дентина;
3. высушивание;
4. отверждение светом.

  

stomatologicheskoe_materialovedenie_table_2.5.7.jpg


Преимущество этого подхода не только в его простоте, но также и в том, что возможно он позволяет избежать нежелательного высушивания дентина.

Общим показанием для применения одностадийных дентинных адгезивов является их использование с компомерами и в тех местах, которые испытывают небольшие нагрузки, так как прочность их связи с эмалью и, в меньшей степени с дентином, не такая высокая, как получаемая с трех- или двухстадийными адгезионными системами.

Одностадийные препараты могут также быть использованы для устранения повышенной чувствительности с помощью простой аппликации на поверхность причинного зуба.

Читайте инструкции

Полная классификация адгезионных систем для соединения с дентином приведена в Таблице 2.5.8. Нужно подчеркнуть, что различные препараты имеют свои особенности, и некоторые указания в инструкциях по их применению могут также отличаться. Невозможно изложить все тонкости и нюансы требуемых манипуляций для каждого из них. Тем не менее, должно быть ясно из приведенного выше описания препаратов для соединения с дентином, что не существует универсальной техники для образования связи с дентином, и каждая система имеет свою собственную уникальную технологию.

  stomatologicheskoe_materialovedenie_table_2.5.8.jpg



Клиническое значение

Крайне важно внимательно изучить инструкции по применению каждого индивидуального препарата для соединения с дентином, так как они существенно различаются между собой в зависимости от используемых компонентов и от того, в каком виде они представлены потребителю.

Выбор препарата для соединения с дентином

Биосовместимость

При выполнении каждой манипуляции при лечении зуба необходимо предвидеть возможную реакцию со стороны пульпы и особенно при аппликации кислоты на поверхность дентина. Известно, что эффективность применения дентинных адгезивов зависит от их различной для каждого способности образовывать полимерные захваты-тяжи для достижения связи с дентином. Потенциальной проблемой является тот факт, что под влиянием давления в пульпе вскрытие дентинных канальцев может вызвать поступление жидкости из них и ее подъем до поверхности дентина. Это может вызывать нарушение связи, так как жидкость препятствует проникновению адгезива в дентинные канальцы и адаптацию к поверхности дентина. Тщательное высушивание поверхности дентина до аппликации адгезива могло бы предупредить эту проблему, однако сама процедура воздействия струи воздуха на дентин может привести к появлению послеперационной чувствительности пульпы и плохой адгезии материала.

Врачи-стоматологи с опасением отнеслись к применению адгезивных систем из за открытия дентинных канальцев и последующего увеличения проницаемости дентина, о чем упомянуто выше. Сомнения высказывались и по поводу возможной ответной реакции пульпы на аппликацию кислот на поверхность дентина. В разделе 2.6. будут даны некоторые соображения по поводу прямого покрытия пульпы.

Пришеечные абразивные (клиновидные) дефекты у взрослых лиц сопровождаются образованием склерозированного высоко минерализованного дентина, который предотвращает проникновение раздражителей в пульпу зуба. Поэтому аппликация кислоты на такой дентин не вызовет угрозы раздражения пульпы. В случае кариозного поражения дентина, кажется, что ситуация изменится, но рядом исследований было показано, что дентиные адгезивы и связанные с ними кислотные праймеры и в этом случае не оказывают отрицательного действия на пульпу.

Таким образом, воспаление пульпы может происходить преимущественно при нарушении связи дентина и пломбировочного материала, в результате чего возможно проникновение в нее микроорганизмов. Возможность возникновения воспаления пульпы зависит от прочности и долговечности связи с дентином, насколько легко в клинических условиях можно образовать эту связь и от свойств применяемого пломбировочного материала. Препараты для адгезионного соединения с дентином сами по себе не обладают антимикробной активностью, хотя в некоторых случаях были попытки включить в их состав антибактериальные препараты.

Клиническое значение

Развитие проницаемости дентина и связанная с этим вероятность проникновения микробов в пульпу зуба зависит от прочности адгезионной связи пломбировочного материла и дентина.

При работе со всеми препаратами для адгезионного соединения с дентином следует избегать прямого контакта кожных покровов с жидкостью праймера/адгезива, так как регулярное их воздействие может приводить к развитию замедленной аллергическая реакции или контактному дерматиту.

Прочность и долговечность связи с дентином

Разрыв адгезионной связи может иметь серьезные последствия, так как это способствует повторному внедрению микробов и органических остатков по краю полости. Это вызовет окрашивание краев пломбы и может привести к повышению чувствительности пульпы. Отсутствие адгезионной связи может привести просто к выпадению пломбы даже при наличии некоторых ретенционных пунктов.

Существует целый ряд потенциальных причин разрушения связи между пломбой и дентином, а именно:

• полимеризационная усадка;
• разные уровни теплового расширения и сжатия;
• внутренние напряжения от окклюзионной нагрузки;
• химическое воздествие, такое как гидролиз.

В связи с тем, что для достижения максимальной прочности связи при использовании дентинных адгезивов потребуется около 24 часов, полимеризационная усадка может прервать возможность ее возникновения.

Клиническое значение

Пациентам следует рекомендовать избегать значительных жевательных нагрузок (приема твердой пищи) после пломбирования зубов в течение первых 24 часов.

Возможность разрыва связи пломбировочного материала из-за его полимеризационной усадки с дентином также зависит от формы полости. Это определяется так называемым С-фактором, который указывает на соотношение площади поверхности связи к площади свободной поверхности. Если размер свободной поверхности меньше площади поверхности границы раздела пломбы с дентином, то превалирует разрыв связи композит-дентин над сокращением пломбы. Это означает, что связь может быть достигнута только на плоской поверхности или в неглубоких полостях, и если она способна сопротивляться напряжениям, вызванным полимеризационной усадкой материала. Если бы возник такой случай восстановления, то бугорки жевательных зубов должны были бы деформироваться из-за вынужденной компенсации усадочных напряжений.

В случаях, когда имеются значительные поднутрения в области бугорков жевательных зубов, при наложении больших МОД пломб, может возникнуть разрыв в участках основания бугорков. Даже если этого не произошло, в коронке восстановленного зуба могут возникнуть большие напряжения, которые могут вызвать повышенную чувствительность пульпы.

При абразивных дефектах пришеечной области зубов действие эксцентрических или больших окклюзионных сил может вызывать разрыв связи пломбы и вконечном итоге ее выпадение. Для преодоления этой трудности было предложено применение пломбировочного материала с низким модулем упругости (например, микронаполненного полимерного композита), так как предотвращает передачу напряжений границе раздела зуб-пломба.

Количество стадий при создании адгезионной связи

Если бы выбор дентинных адгезионных систем проводили, исходя из возможной сложности их применения, то одностадийным препаратам отдавали бы предпочтение. Однако малое число манипуляций необязательно означает, что они обладают лучшими функциональными свойствами.

Клиническое значение

Клиническая эффективность дентинных адгезионных препаратов с малым числом стадий или этапов приме нения требует дополнительной оценки.

В клинической практике встречаются ситуации, при которых применение некоторых адгезионных материалов для дентина нецелесообразно. Например, если полимерный адгезив светового отверждения используется при непрямом пломбировании вкладкой, он может нарушить посадку вкладки, так как полимер может отходить от стенок полости по линии внутренних углов. В таких ситуациях лучше применять препарат с двухкомпонентным праймером химического отверждения. Как упоминалось ранее, при отсутствии доступа света для отверждения материалов, (при фиксации полимерным цементом или адгезивом металлических штифтов и использовании адгезивов для амальгам), показано применение химически отверждаемого праймера.

Клиническая эффективность

Для пломбирования небольших полостей, края которых располагаются полностью в эмали, рекомендуется применять композиты с дентинными адгезивами с использованием методик, обеспечивающих наименьшую полимеризационную усадку. Для больших полостей, особенно, при распространении их под десну, восстановление прямым пломбированием композитами в сочетании с препаратами для адгезионного соединения с дентином противопоказано. В целом, проблему усадки пломб в некоторой степени можно решать путем использования вкладок из композитных материалов. Однако остается проблема несоответствия коэффициентов расширения, поэтому предпочтительнее керамические вкладки, фиксируемые на полимерном цементе, так как в этом случае адгезионное соединение с дентином будет испытывать меньшие напряжения.

Остается особый вопрос в применении новых двухстадийных и одностадийных адгезивов для дентина, который требует доказательств долговечности адгезионного соединения в клинических условиях, полученных с этими препаратами. К сожалению измерения адгезионной прочности при растяжении или сдвиге in vitro, как было показано, не дают прямых ответов на эффективность препаратов в клинике.

Существует альтернативный метод, заключающийся в использовании стеклоиономерных цементов в качестве адгезионно соединенной с дентином основы под композитные пломбы; в ряде клинических исследований было показано, что такой метод эффективен, несмотря на низкий показатель прочности адгезионной связи этих цементов с дентином.

Основы стоматологического материаловедения
Ричард ван Нурт

Похожие статьи
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ