Эндодонтические материалы

23 Мая в 8:30 3927 0


Эндодонтия имеет дело с морфологией, физиологией и патологией пульпы зуба и тканей, окружающих корень зуба. Эндодонтическое лечение направлено на сохранение зуба после повреждения пульпы и прилегающих околокорневых тканей. Лечение включает применение стоматологических материалов, в том числе для защитного покрытия вскрытой витальной пульпы, герметизации корневого канала после удаления пульпы, для лечения сильно разрушенного зуба после травмы, а также восстановления коронки зуба с помощью эндодонтических штифтов и культевых вкладок (Рис. 2.6.1).

stomatologicheskoe_materialovedenie_2.6.1.jpg

Рис. 2.6.1. Схематическое изображение зуба с запломбированными каналами

Защитное покрытие витальной пульпы

Различают две основных причины вскрытия пульпы, а именно:

• кариес зуба и патологическая стираемость тканей зуба;

• случайное вскрытие во время препарирования зуба и в результате травмы. 


В обоих случаях требуется проведение корригирующего лечения для сохранения зуба. Характер этого лечения зависит от причины повреждения пульпы.

Изоляция пульпы

Еще в 1859 году сэр John Tomes заявил, что «лучше оставить слой пигментированного дентина для защиты пульпы, чем подвергаться риску принести в жертву зуб». На основании собственных наблюдений он пришел к выводу, что изменившийся в цвете и деминерализованный дентин может быть оставлен в глубоких полостях зуба под пломбой, и часто с удовлетворительными результатами. Это особенно эффективно, если подозревают наличие микровскрытий пульпы.

Удаление такого дентина может привести к вскрытию пульпы, что приведет к ухудшению ситуации. Многими работами было показано, что деминерализованный, мало инфицированный дентин может подвергнуться реминерализации, как только источник инфекции будет устранен. Обнаружить деминерализованный дентин, который еще не поражен кариесом, можно при помощи красителей. Наложение соответствующего материал непосредственно на деминерализованный дентин обычно называют непрямым покрытием пульпы (НПП), хотя единого мнения по поводу клинической оценки этой манипуляции еще не существует.

Непрямое покрытие направлено на сохранение витальности пульпы и, особенно в тех случаях, когда удаление всего пораженного кариесом дентина может приводить к ее вскрытию. Основной признак невскрытой пульпы зуба — это отсутствие крови вблизи пульповой камеры. При обработке кариозной полости крайне важно, чтобы была удалена инфекция и приняты соответствующие меры, предотвращающие ее рецидив. Это может быть достигнуто путем применением антибактериальной прокладки из гидроксида кальция или цинк-оксид-эвгенольного цемента, стимулирующей образование вторичного дентина. Разумеется, что полимерные композиты не должны накладываться непосредственно на прокладку с эвгенольной основой, так как она может нарушать процесс полимеризации.

С появлением адгезивных стоматологических материалов открылась новая возможность в лечении кариеса зубов — после внесения цемента с гидроксидом кальция накладывается адгезионная прокладка из стеклоиономерного или модифицированная полимером стеклоиономерного цемента. Альтернативой этому может быть применение полимерных композитов в сочетании с дентинными адгезивами.

Цель этих инноваций заключается в создании противомикробного барьера в сочетании с высокоадгезивным герметиком, препятствующим проникновению бактерий в дентин и пульпу зуба, что способствует сохранению ее жизнедеятельности. Гидроксид кальция в этих случаях должен наноситься по возможности в минимальном количестве, с тем, чтобы как можно большая площадь дентина осталась доступной для последующей связи со стеклоиономерными цементами или полимерными композитами.

Сравнительно недавно был предложен метод прямого нанесения препаратов адгезионной системы для герметизации дентина путем создания гибридной зоны. Этим методом предупреждается появление повышенной чувствительности зуба и обеспечивается надежная защита от микробной инвазии. Однако много специалистов выступают против использования кислотного протравливания дентина вблизи от пульпы. В тоже время, имеются данные и о том, что кислота в таком случае проникает на глубину всего лишь нескольких микрон, и это не может вызывать некротических изменений в пульпе зуба (Рис. 2.6.2). Что касается вопроса образования вторичного дентина, то все больше появляется в литературе сведений о том, что гидроксид кальция не единственный препарат, обладающий стимулирующим свойством.

stomatologicheskoe_materialovedenie_2.6.2.jpg

Рис. 2.6.2. Трансмисионная электронная микроскопия участка зуба, показывающая глубину проникновения кислоты в дентин и большее увеличение зоны с дентинным канальцем при рассмотрении от непротравленного к протравленному дентину

Клиническое значение



Важнейшим свойством стоматологических материалов для непрямого защитного покрытия пульпы является их биосов местимость. При отсутствии микроорганизмов и блокировании микропроницаемости дентина эти материалы могут сти мулировать образование вторичного дентина.

Прямое покрытие пульпы

Прямое покрытие пульпы — это повязка на вскрытую пульпу с целью сохранения ее жизнеспособности. Вскрытие пульпы может произойти при препарировании твердых тканей зуба или травме, и ее дальнейшее состояние будет зависеть от эффективности принятых мер по предупреждению попадания в нее бактерий. Несмотря на продолжающиеся дискуссии по вопросу сохранения пульпы, большинство специалистов полагают, что гидроксид кальция является одним из лучших препаратов для закрытия обнаженной пульпы.

Однако существует мнение, что успешное эндодонтическое лечение намного лучше непредсказуемых результатов лечения вскрытой пульпы путем защитного ее покрытия, которое может в конечном итоге привести к ее резорбции, воспалению или некрозу. Тем не менее, у молодых лиц сохранение пульпы обеспечивает нормальное развитие зубов и не допускает их ослабления, которое может возникнуть в результате лечения корневых каналов.

Практика показывает, если прямое покрытие пульпы как метод лечения является сомнительным, то и спорным будет выбор подходящего материала для этой цели. По своему назначению материал для покрытия пульпы рассматривается, как раневая повязка на вскрытую пульпу. Такой материал либо пассивно отделяет пульпу от внешней среды, защищая от проникновения микробов, либо он вызывает определенные изменения в ней.



Существуют данные о том, что пульпа имеет способность защищать себя барьером из соединительной ткани, который со временем превращается в твердую ткань. Образованию твердой ткани предшествуют слабые раздражения пульпы, приводящие к поверхностному коагуляционному некрозу. Исходя из этого, материал для покрытия пульпы должен обладать следующими свойствами:

• стимулировать процесс биологического инкапсулирования в тканях пульпы, в результате которого образуется поверхностный минерализованный слой;

• не оказывать ни системного, ни локального побочного действия при сохранении пульпы;

• защитить пульпу от проникновения в нее микроорганизмов. 


Другими словами материал для покрытия пульпы должен взаимодействовать с ней таким образом, чтобы инициировать образование твердой ткани и, когда этот процесс приостановился, сохранять свою защитную роль.

Если пульпа была вскрыта в результате кариозного процесса, процедура защитного покрытия пульпы противопоказана. Инфильтрация бактерий в пульпу является необратимым процессом и поэтому единственным решением в этом случае является полная пульпэктомия (удаление пульпы).

Материалы для покрытия пульпы

До недавнего времени единственным материалом, который удовлетворял требованиям защитного покрытия пульпы, был цемент из гидроксида кальция, который впервые был использован для этой цели в 30-х годах. Однако в настоящее время предпочтение отдается препаратам для адгезионного соединения с дентином.

Цементы из гидроксида кальция

Первым видом препарата была жидкая паста гидроксида кальция, состоявшая из смеси гидроксида кальция и воды. С пастой было легче работать, если в нее добавляли метилцеллюлозу. В начале 60-х годов был создан цемент гидроксида кальция, способный отверждаться до твердого состояния. В этом цементе оксид кальция реагировал с салициловым эфиром в присутствии сульфонамидотолуольного пластификатора с образованием хелатных связей. Такие твердеющие цементы выпускаются в виде комплекта, состоящего из двух или одной пасты, содержащих гидроксид кальция в качестве наполнителя в диметакрштатном связующем, полимеризующимся под действием света.

Проблема с неотверждающимися формами гидроксида кальция состояла в том, что они постепенно растворялись под пломбами, что ухудшало функциональное качество всего восстановления. Отверждаюшиеся цементы, обладающие более низкой растворимостью, стали все чаще использоваться в клинической практике. Нужно отметить, что при создании цемента гидроксида кальция перед производителем стояла нелегкая задача придать этому материалу сбалансированные свойства — обладать достаточно высокой растворимостью, необходимой для сохранения его терапевтического действия, и в тоже время иметь устойчивые характеристики для противостояния растворению под пломбой. В литературе, однако, еще много дискуссий по вопросу о том, необходимо ли материалам для защитного покрытия пульпы обладать свойствами, стимулирующими образование вторичного дентина.

Как уже было отмечено ранее, при контакте с пульпой, паста вызывает некротические изменения в поверхностном слое пульпы (1,0-1,5 мм), который затем постепенно превращается в кальцифицированную ткань. Эксперименты с использованием радиоактивного кальция в составе пасты показали, что кальциевые соли, необходимые для минерализации дентинного мостика, поступают не из цемента, а из' тканевых жидкостей пульпы. С образованием дентин-подобного вещества, пульпа изолируется от источника раздражения, а формирование твердой ткани прекращается. Полагают, что высокое значение рН кальций-гидроксидного цемента вызывает такую реакцию пульпы, а также это тесно связано с его антимикробными свойствами.

Адгезионные системы для дентина

  Дискуссии о применение адгезионных к дентину материалов в качестве препарата для прямого покрытия пульпы еще более противоречивы по сравнению с применением для этой цели препаратов гидроксида кальция, и этот вопрос находится в стадии интенсивных исследований. Как было отмечено Stanley в 1998 г., результаты исследований последних лет по защитному покрытию пульпы весьма неоднородны, а иногда и некорректны, что снижает уверенность практикующих врачей в возможности применения этого метода лечения. Поэтому требуются дополнительные исследования для того, чтобы сделать определенное заключение по данному вопросу. При вскрытой пульпе очень важно достичь гемостаза, для чего рекомендуется использование слабого раствора гипохлорита натрия (1% или менее). Если кровотечение не останавливается в течение одной минуты, то показано эндодонтическое лечение. 

Неясным и дискуссионным остается вопрос о возможности непосредственного нанесения дентинного адгезива с применением тотального протравливания дентина, и он требует дополнительных исследований. Как сообщают некоторые авторы, определенный успех был достигнут при прямом покрытии пульпы такими препаратами без кислотного протравливания, или адгезивами, не требующими этой стадии, (самопротравливающие праймеры), и, несмотря на то, что фосфорная кислота может действовать как эффективный гемостатик. Однако результаты, полученные отдельными специалистами, еще не могут служить обоснованием для обобщающей рекомендации по этой проблеме. Поэтому неудивительно, что большая часть врачей стоматологов продолжает использовать гидроксид кальция до нанесения дентинного адгезива.

Неудачи после прямого покрытия пульпы

Неудачи после прямого покрытия пульпы могут возникать по следующим причинам:

1. Хроническое воспаление пульпы. При воспалении ее заживление невозможно, в этих случаях показана полная пульпэктомия.

2. Экстрапульпарный сгусток крови. Такой кровяной сгусток предупреждает контакт здоровой ткани пульпы с цементом и препятствует процессу заживления раны.

3. Некачественное пломбирование. Если пломба не обеспечивает герметизации, проникновение бактерий приведет к ее разрушению. 


Клиническое значение

Долгосрочный успех прямого покрытия пульпы зависит не только от реакций, вызываемых в ней самим материалом, но и от возможности врача-стоматолога предупредить возникновение микропроницаемости и обеспечить сохранение герметичности краевого прилегания.

Основы стоматологического материаловедения
Ричард ван Нурт

Похожие статьи
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ